1例脓毒血症患者的抗感染治疗分析

黄正丹，屈 芮，李国春⋆

（西南医科大学附属中医医院静脉用药调配中心，四川 泸州 646000）

脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征［1］。而金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）致医院内感染的发病率逐年上升，已成为烧伤创面感染、急性肝功能衰竭、血源性肾炎、中毒性休克综合征以及脓毒症等疾病的重要病原菌。随着金黄色葡萄球菌的耐药性增加，导致治疗的难度增加，因此及时的为患者提供合理的抗感染治疗方案能够有效降低患者的死亡风险。

1 病史摘要

患者，男性，40岁，吸烟10余年，约40～60支/天，现已戒烟2年；偶有饮酒。患者5天前因受凉后出现咳嗽、咯少量白色粘痰，痰液难以咯出，伴发热（未测体温，具体体温不详）、恶寒、头痛、咽痛，无心悸、胸闷、呼吸困难等症状，自服“抗病毒颗粒”治疗后症状未见明显缓解，遂于当地诊所就诊，予以抗感染（具体药物不详）等相关治疗后体温可降至正常，但不久后再次发热（具体体温不详）。2天前患者自觉咳嗽、咯痰症状较前加重，咯少量白色粘痰，痰液难以咯出，伴发热、恶寒、汗出、头痛、咽痛，偶有心悸、胸闷，无呼吸困难、恶心、呕吐、腹泻等症状，为进一步诊治，遂至我院就诊。入院时，体温38.3℃，脉搏

130次/分，呼吸20次/分，血压117/62 mmHg；呼吸稍促，鼻翼无煽动。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音。

辅助检查：血气分析（未吸氧）：pH 7.56，二氧化碳分压28 mmHg，氧分压73.2 mmHg；血常规：白细胞（WBC）9.93×109/L，中性粒细胞（NEU）8.04×109/L，中性粒细胞率（NEU%）81%，血小板66×109/L；降钙素原（PCT）4.44 ng/ml；血培养：查见革兰阳性球菌（双瓶）；C-反应蛋白（CRP）127.91 mg/L；肾功：肌酐（Cr）91 umol/L，肾小球滤过率（GFR）61.26 ml/min；肝功：丙氨酸氨基转移酶（ALT）99 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）50 U/L，γ-丙氨酰基转移酶（GGT）82 U/L，总蛋白（TP）61.6 g/L，白蛋白（ALB）34.9 g/L；电解质：钠133 mmol/L，钾2.69 mmol/L，氯94 mmol/L，钙2.03 mmol/L，镁0.68 mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.4 s，部分活化凝血酶原时间（APTT）46.7 s，纤维蛋白原（FIB）6.6 g/L；心肌三项：肌钙蛋白59.6 ng/ml；肌钙蛋白I0.152 ng/ml，肌酸激酶同工酶0.8 ng/ml；大便常规：大便隐血试验：阳性；小便常规：蛋白质+-，隐血+，红细胞6个/ul，维生素C2+；血糖6.7 mmol/L；心脏彩超：左心增大，左室后壁增厚左室收缩、舒张功能正常；腹部彩超：脂肪肝，双肾结石；血脂、心电图均未见明显异常。胸部CT示：双肺下叶少许炎变，左肺下叶结节，炎性可能；心包少量积液；右侧多支肋骨陈旧性骨折；扫描层面显示：轻度脂肪肝。入院诊断：1.双肺肺炎；脓毒血症；2.左肺结节性质待查；3.心包少量积液；4.脂肪肝。

2 诊治过程

入院后积极予以吸氧、炎琥宁抗病毒、退热、补液等处理，同时予以乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液（莫西沙星）联合注射用哌拉西林钠舒巴坦钠进行抗感染治疗（详见表1）。治疗3天后患者血培养结果显示：金黄色葡萄球菌（药敏报告详见表2），患者感染指标有所下降，最高体温下降不是很明显，抗感染有一定疗效，考虑其使用的抗菌药物对致病菌是敏感的，因此暂时不予以调整抗感染治疗方案。第4、5、6天，患者最高体温逐渐升高，最高达到40.3℃，持续高热，颅脑MRI提示：双侧额叶、左侧侧脑室后角旁、胼胝体压部左侧结节状或斑片状异常信号灶，考虑感染性病变可能，将抗感染治疗方案调整为万古霉素+头孢曲松。第9天，患者体温已恢复正常并保持在72小时以上，咳嗽咳痰较前好转，生命体征平稳，血象、降钙素原明显下降，肝功能未见明显加重、肾功能未见明显异常，继续当前治疗。治疗第10天，患者脑脊液常规：WBC5×106/L，RBC 0，单个核细胞比例80%，多个核细胞比例20%，蛋白定性+-；脑脊液生化、墨汁染色、抗酸染色、TB-DNA未见异常。第12天，患者脑脊液细菌培养3天为无细菌生长，患者病情稳定，生命体征平稳，患者强烈要求出院，但是其抗感染治疗疗程不足，因此嘱其院外继续治疗。

表1 抗感染药物

表2 金黄色葡萄球菌药敏实验报告

3 分析与讨论

3.1 患者初始经验性抗感染治疗的评价分析

患者为40岁中年男性，无其他基础疾病，入院时体温38.3℃，脉搏130次/分，呼吸20次/分，血压117/62 mmHg。胸部CT示：双肺下叶少许炎变，左肺下叶结节，炎性可能；患者血培养提示革兰氏阳性球菌感染。因此该患者双肺肺炎和脓毒血症的诊断成立。患者脓毒血症考虑为社区获得性肺炎所致，常见的病原体为肺炎球菌、MRSA、军团菌、革兰阴性杆菌等［2］，推荐的首选方案为左氧氟沙星/莫西沙星+哌拉西林-他唑巴坦+万古霉素［3］。因此该患者初始经验性抗感染治疗方案选择哌拉西林钠舒巴坦钠联合莫西沙星。莫西沙星对G+、G-、厌氧菌、抗酸菌和非典型病原菌均有广谱抗菌活性，为浓度依赖抗菌药物，用法用量为每天一次，每次0.4 g，合理。哌拉西林/舒巴坦半衰期为0.88/1.02 h，两者半衰期相近，因此其抗感染的疗效较好，且其为时间依赖性抗菌药物，用法用量为每8小时一次，每次2.5 g，合理。

治疗3天后患者血象有所下降，最高体温下降不是很明显，此时患者血培养药敏报告已出，根据药敏报告（详见表2）患者是金黄色葡萄球菌，对青霉素G耐药。理论上来说患者感染的金黄色葡萄球菌是产青霉素酶导致对青霉素G耐药，因此对不耐酶的青霉素耐药。所以患者使用的哌拉西林钠舒巴坦钠和莫西沙星都是有效的。结合患者实际，其入院以来抗感染治疗是有一定疗效的，因此暂时不予以调整抗感染治疗方案。第4、5天，患者体温升高，持续高热，且其血象未见明显降低。其颅脑MRI提示：双侧额叶、左侧侧脑室后角旁、胼胝体压部左侧结节状或斑片状异常信号灶，考虑感染性病变可能。患者考虑颅内感染，并且其抗感染的疗效不佳，因此结合患者的药敏报告考虑调整抗感染治疗方案。对于急性细菌性脑膜炎患者首选头孢噻肟或头孢曲松+地塞米松+万古霉素，而药敏报告对于万古霉素和头孢曲松都是敏感的。因此患者选择万古霉素联合头头孢曲松进行抗感染治疗。患者的白蛋白较正常值偏低，头孢曲松为高蛋白结合率的抗菌药物［4-5］，因此低蛋白血症会加速头孢曲松的清除，加上患者的感染严重，因此临床药师建议临床医生将原定的头孢曲松1 g，q12h调整为2 g，q12h，临床医生予以采纳。万古霉素在炎症时的脑脊液中的浓度较高，能够达到有效血药浓度，用法用量为1 g，q12h，合理。值得注意的是，万古霉素素导致肝功能异常是常见的不良反应［6］，患者入院时肝功能稍有异常，并且有加重的趋势，因此在使用万古霉素期间需要注意监测患者的肝功能。

治疗第9天，患者体温已恢复正常并保持在72小时以上，咳嗽咳痰较前好转，生命体征平稳，血象、降钙素原明显下降，患者抗感染治疗效果明显。其次患者的肝功能未见明显的加重，因此继续当前治疗。治疗第10天，患者脑脊液常规、生化、墨汁染色、抗酸染色、TB-DNA未见明显异常。第12天，患者脑脊液细菌培养3天为无细菌生长，患者病情稳定，但抗感染治疗疗程不足，且患者的颅内病变尚不明确，建议继续住院治疗，但患者强烈要求出院，因此嘱其院外继续治疗。

4 结语与体会

在该例脓毒症及颅内感染患者的诊治过程中，临床药师积极参与患者的个体化用药方案建立，及时为患者的抗感染治疗方案提供有效建议，在患者的治疗过程中发挥了药师在药物选择方面的优势特长。因此，作为一名临床药师，不仅要加强自身学习，还应积极为临床医生护士提供药学信息，为患者提供药学监护，保证临床用药安全、有效、经济。