房室结折返性心动过速消融后残存慢径经Koch三角基底部补充线性消融对电生理及疗效影响研究

刘醒存，陆永光，黄军章 (钦州市第二人民医院心内科，广西 钦州 535000)

房室结折返性心动过速(AVNRT)，也称为房室交界区折返性心动过速，是一种比较常见的心血管内科疾病，通常可分为慢-快型、快-慢型两种[1]。其中小儿发病主要是5～6岁，成人发病主要是40岁以前，以中青年人发病居多。患者发病后会出现的心功能不全、心绞痛、乏力、紧张、烦躁、心悸等表现，严重时还会晕厥或休克。导管射频消融是目前治疗此类疾病的有效方法，疗效比较确切，安全性较高[2]。但常规消融方法具有一定的局限性，患者治疗后仍可能残存慢径，容易引起疾病复发。因此，需要对这种治疗方法加以改进，采取Koch三角基底部补充线性消融，以提高疗效。基于此，本文选择2017年1月～2019年6月钦州市第二人民医院心内科收治的AVNRT常规方法消融成功后残存慢径的患者84例，研究了AVNRT经常规方法消融后残存慢径采取Koch三角基底部补充线性消融后电生理特性变化以及临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2017年1月～2019年6月我院收治的AVNRT常规方法消融成功后残存慢径的患者84例，随机分为对照组和观察组，每组42例。对照组中男22例，女20例，年龄23～75岁，平均(45.2±3.3)岁，消融前残存慢径有效不应期(ERP)(285.85±47.46)ms，残存慢径最大AH间期(A-Hmax)(307.12±58.24)ms；观察组中男24例，女18例，年龄24～76岁，平均(45.4±3.2)岁，消融前残存慢径ERP(284.54±48.26)ms，残存慢径A-Hmax(308.49±57.61)ms。两组性别、年龄、消融前残存慢径ERP、A-Hmax等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

纳入标准：均为AVNRT经常规方法消融成功后残存慢径的患者，均符合相关诊断及判定标准，对本研究均知情同意，医学伦理委员会批准。

排除标准：有器质性心脏病的患者，有重要脏器功能障碍的患者，有严重心血管疾病的患者，对治疗不耐受或不配合的患者。

1.2方法

1.2.1电生理检查：对所有患者行局部麻醉，左锁骨下静脉穿刺，植入6F血管鞘，植入10极导管，至冠状静脉窦，右股静脉穿刺，置入血管鞘，置入4极电生理标测导管，至高位右心房希氏束及右心室。同步记录体表、心内心电图[3]。分别对心室、心房进行程序刺激、递增刺激，对房事传导特性、心动过速诱发方式加以观察，符合AVNRT诊断标准。

1.2.2导管射频消融：确诊后，采取导管射频消融治疗。对照组采用常规方法，行中位法、下位法慢径改良。在希氏束、冠状窦口之间，下方三分之一位置，对碎裂心房A波进行寻找，A/V<0.5，设定25～40 W的放电频率，15 s的消融时间。如果没有出现交界性心律，则停止放电，重新标测。如果出现交界性心律，增加到60 s以上的放电频率，如果期间出现房室传导阻滞、室房阻滞等，则停止放电。放电完成后采取程序刺激，对消融结果加以检验，注意将希氏束避开，直到消融成功[4]。

观察组采用Koch三角基底部补充线性消融方法治疗，取右前斜位30°，使用大头导管，跨越三尖瓣环，进入右心室，然后逐渐后撤，对导管加以调整，到达冠状静脉窦口上缘水平位置，发现心电图内极小A、大V波，将此作为消融起点。消融放电后，轻微后撤导管，适当顺时针旋转，与上一点保持相同水平，A波稍增。该点消融放电后，将导管继续后撤，出现大A波、A/V≥1，将此作为消融终点。放电功率为25～35 W，每点消融时间为30～60 s。逐点消融过程中，如果有交界性心率出现，则将该点消融时间延长到90 s。消融线径完成后，采取心内程序刺激，如果有心动过速发作，对上述线性消融重复进行，达到消融终点后结束[5]。消融终点为，异丙肾上腺素静脉滴注，心腔内程序刺激，无诱发心动过速[6]。

1.3评价指标：比较两组治疗前后的残存慢径ERP、A-Hmax，以及1年期复发率。

2 结果

2.1两组治疗前后ERP及A-Hmax对比：治疗前，两组ERP、A-Hmax相比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组ERP(321.75±68.16)ms高于对照组的(285.85±47.46)ms，观察组A-Hmax(278.84±32.46)ms低于对照组(307.12±58.24)ms，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别残存慢径ERP(ms)治疗前 治疗后残存慢径A-Hmax(ms)治疗前 治疗后观察组284.54±48.26321.75±68.16①308.49±57.61278.84±32.46①对照组285.85±47.46285.85±47.46307.12±58.24307.12±58.24

注：与对照组比较，①P<0.05

2.2两组1年期复发率对比：观察组1年期复发率0.00%(0/42)，低于对照组的19.05%(8/42)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

AVNRT是一种常见的阵发性室上性心动过速(PSVT)类型，也是临床上比较多发的心律失常类型之一。根据现代电生理标测及射频实践证明，AVNRT的折返环，并不是仅在房室结结构内存在，而是包括了心房与房室、房室结之间不同位置的两条路径，以及两条路径之间的心房组织。利用导管射频消融的方法治疗此类疾病，在临床上已经过了一定时间的应用，实现了从消融阻断房室结向房室结改良、从直流电消融向射频消融、从快径改良向慢径改良的转变[7]。但常规方法消融治疗，可能难以对慢径产生足够损伤，或将慢径消除，因而治疗成功率相对较低。而Koch三角基底部或更高水平的横向线性消融，能够对慢径传导更有效的损伤或阻断，从而避免AVNRT的复发。该方法以慢径解剖分布特点为基础，能够对常规消融方法进行有效的补充，加快慢径传导的损伤及阻断速度，进而提高疗效。对AVNRT患者，经常规方法消融后，残留慢径的患者，通过行Koch三角基底部补充线性消融的方法治疗，治疗后未出现明显的并发症，同时对残存慢径阻断成功率较高，心动过速复发率降低[8]。可见，线性消融在AVNRT患者经常规方法消融后，仍有残存慢径的患者中，可作为一种有效的补充术式加以治疗。该方法临床效果满意，对于AVNRT患者预后情况的改善、复发率的降低、患者生活质量的提高均取得了理想的效果，减轻了社会负担，具有重大的社会意义。

综上所述，对AVNRT经常规方法消融后残存慢径的患者，采用Koch三角基底部补充线性消融的方法治疗，能够体现出明显的电生理特性变化，有效改善患者相关指标，降低复发率，临床疗效显著。