大脑后动脉动脉瘤的临床特征及其介入治疗效果分析

陈解南，周新卫，肖 罡，杨 志，黄钟情 (.珠海市妇幼保健院影像诊断科，广东 珠海 59000；.汕头大学医学院附属粤北人民医院影像诊断科，广东 韶关 505；.汕头大学医学院附属粤北人民医院神经外科，广东 韶关 505；.汕头大学医学院附属粤北人民医院神经内科，广东 韶关 505)

生长于大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA) 的动脉瘤较少，约占颅内动脉瘤的0.7%～2.3%[1]。由于PCA动脉瘤位置深在靠近脑干且邻近解剖结构复杂，开颅夹闭动脉瘤较为困难，而血管内栓塞是一种微创且安全的颅内动脉瘤治疗方法[2]。本研究回顾性分析经血管内栓塞治疗的PCA动脉瘤患者临床资料，探讨其临床特点、治疗效果，以期为PCA动脉瘤的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：在前期建立的多中心病例库(2641例动脉瘤患者)中查阅介入栓塞的PCA动脉瘤患者临床资料，共31例PCA动脉瘤患者(21例单发,10例多发)，其中男10例，女21例，年龄为12～85岁，平均52.3岁。

1.2检查方法：所有病例均行DSA检查，检查方法同既往报道的相仿。

1.3治疗方法：患者平卧位，采用气管插管并全麻后以Seldinger技术穿刺股动脉，置入6 F动脉鞘，全身肝素化(0.6 mg/kg)。选择6F导引导管超选至椎动脉颈2水平，结合CTA选择最佳工作角度行血管内栓塞治疗。根据动脉瘤的位置、形态、大小选择不同的治疗策略：①对于囊状动脉瘤，瘤颈窄且位于P1、P2段时，则行单纯弹簧圈囊内栓塞；如果瘤颈宽，可行球囊或支架辅助栓塞，尽量保留载瘤动脉；对于P3、P4段动脉瘤，若无法保留载瘤动脉，可行载瘤动脉闭塞。②对于梭形动脉瘤，先行动脉瘤囊内栓塞，边栓塞边退出微导管，后行载瘤动脉闭塞；对于闭塞载瘤动脉风险较大者，可行支架辅助栓塞或单纯支架置入术。③ 大型和巨大型动脉瘤，有占位效应时，瘤腔致密填塞可能加重占位效应，依据多体位造影侧支循环代偿情况可单纯选择闭塞载瘤动脉；无占位效应时，尽量致密填塞动脉瘤。④依据患者治疗时是否保留载瘤动脉分为保留组和闭塞组，分析两组患者治疗有效率情况，详细分为满意、较满意以及不满意3个项目。总满意率=(满意+较满意)÷总例数×100%。

1.4随访：短期治疗结果(观察时间≤3个月)观察患者是否有颅内出血、短暂性脑缺血或缺血性脑卒中发生；长期随访(随访时间1～2年)时采用改良Rankin量表评分(modified rankin scale, MRS)评估预后。

1.5统计学分析：运用SPSS 19.0软件对数据资料进行统计学分析，计数资料用率(%)表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1DSA检查结果： 31例共发现47个动脉瘤，PCA动脉瘤34个(伴发前循环动脉瘤10个, 伴发椎-基底动脉瘤3个)。PCA动脉瘤直径<5 mm(小型) 10个，5 mm≤直径<15 mm(大型) 22个，直径≥15 mm(巨大型) 2个；PCA动脉瘤27个呈囊状，7个呈梭形,破裂动脉瘤26个,未破裂动脉瘤8个；PCA动脉瘤位于P1段9个，P2段16个，P3段6个，P4段3个。

2.2血管内治疗结果：①P1段： 5个囊状动脉瘤行单纯弹簧圈囊内栓塞，1个囊状动脉瘤行支架辅助下弹簧圈栓塞(见图1)，1个囊状动脉瘤行动脉瘤栓塞+载瘤动脉闭塞术,1个梭形动脉瘤行支架辅助栓塞，1个非责任性PCA动脉瘤未处理。②P2段： 5个囊状动脉瘤行单纯弹簧圈囊内栓塞，1个囊状动脉瘤行球囊辅助下弹簧圈栓塞，2个囊状动脉瘤行支架辅助下弹簧圈栓塞，4个囊状动脉瘤行动脉瘤栓塞+载瘤动脉闭塞术(见图2),4个梭形动脉瘤行弹簧圈栓塞后闭塞载瘤动脉。③P3、P4段：1个非责任性PCA动脉瘤未处理，其余均行弹簧圈栓塞动脉瘤后闭塞载瘤动脉。术后即刻造影显示，闭塞组Raymond-Roy 分级 1 级栓塞患者17例，而保留组 Raymond-Roy 分级 1 级栓塞患者8例，两组术后即刻栓塞效果差异有统计学意义(P<0.05)。短期治疗结果(观察时间≤3个月)闭塞组术后1例有颅内出血、8例有短暂性脑缺血或缺血性脑卒中；闭塞组、保留组术后颅内出血发生率、缺血事件发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。27例患者完成长期随访(随访时间1～2年)，其中21例MRS评分≤2分，3例MRS评分=3分，3例MRS评分≥4分，闭塞组、保留组MRS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3两组患者治疗有效率比较：闭塞组患者治疗有效率94.12%，高于保留组患者的92.85 %，但两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

患者女，45岁，蛛网膜下腔出血入院，Hunt-Hess分级3级,术后16个月随访时MRS评分为2分。A、B分别为DSA介入术前正位、侧位片，PCA动脉瘤10.5 mm，呈囊状，宽颈(图1A中箭头)。C、D分别为支架辅助下弹簧圈栓塞术后正位、侧位片，术后瘤体栓塞致密(Raymond-Roy 1级)，载瘤动脉通畅(图1C、图1D中箭头)

患者，男，27岁，头晕，体检发现巨大PCA动脉瘤,术后2年随访时MRS评分≤1分。A、B分别为DSA介入术前正位、侧位片，PCA动脉瘤16.7 mm，呈囊状(图2A中箭头)，瘤颈显示不清晰；C 为弹簧圈栓塞术后瘤体栓塞致密(Raymond-Roy 1级)，载瘤动脉通畅，远端分支显影清晰(图2C中箭头)；D 为弹簧圈栓塞术后再闭塞载瘤动脉，载瘤动脉及其远端分支未见显影(图2D中箭头)

表1 两组患者PCA动脉瘤介入治疗结果[例 (%)]

类别闭塞组(n=17)保留组(n=14)P值Raymond-Roy 分级<0.05 1级17(100)9(64.3) ≥2级0 (0.0)5(35.7)出血1(5.9)2(14.3)>0.05缺血8(47.1)3(21.4)>0.05MRS评分>0.05 ≤2分 11(78.6)10(76.9) 3分1 (7.1)2(15.4) ≥4分 2 (14.3)1(7.7)

表2 两组患者治疗有效率比较[例(%)]

组别例数满意较满意不满意总满意闭塞组1710(58.83)6(35.29)1(5.88)16(94.12)保留组149(64.29)4(28.57)1(7.14)13(92.85)χ2值1.854P值>0.05

3 讨论

PCA动脉瘤临床上较少见，与颅内其他部位的动脉瘤相比具有独特的临床特点。PCA动脉瘤常以自发性蛛网膜下腔出血起病，早期可出现肿瘤样占位症状。本研究患者77.4%表现为蛛网膜下腔出血，22.6%表现为颅内占位效应。既往文献报道[3]PCA动脉瘤患者年龄明显低于颅内动脉瘤的平均发病年龄，而且梭形PCA动脉瘤患者发病年龄低于囊状PCA动脉瘤患者。本研究患者平均年龄52.3岁，梭形、囊状动脉瘤患者的平均年龄分别为50.3岁和56.8岁。国外文献报道PCA动脉瘤发生大型、巨大型动脉瘤的比例高，且以女性患者为主，本研究的病例虽以女性为主但巨大型(直径≥15 mm)动脉瘤比例低(5.9%)。本研究PCA动脉瘤呈梭形的有7个(20.6%)，文献报道PCA梭形动脉瘤发生率高达50%[4]。与前循环相比，梭形动脉瘤发生在后循环的比例较高，其发生机制尚不明确,但可能与以下因素有关：①与前循环相比，后循环的交感神经分布稀疏，而脑血管的自身调节功能依赖于交感神经，一旦脑血管自身调节受损后后循环血管更易被动性的过度膨胀；②一些基因具有血管位点特异性，脑血管延长扩张常常发生于后循环。

通常将PCA分为4段：P1段即交通前段，P2段为后交通动脉与中脑后缘间的部分，P3段即四叠体段，P4段为距状裂内的终末支。其中P2段为PCA动脉瘤最常见的发病部位，本研究动脉瘤中 P2段发生率也是最高占47.1%。P2段高发动脉瘤的机制可能与其解剖走行相关，改段血管跨越小脑幕上下， 和小脑幕缘碰撞时锐利的小脑幕缘可导致血管的拉伸、卡压或收缩，进一步引起血管壁损伤发生动脉瘤。由于PCA与颅神经、脑干解剖关系紧密，且动脉瘤常常累及PCA上重要的穿支血管，加之PCA动脉瘤以大动脉瘤多见，故使PCA 夹闭术具有较高的风险与难度。近年来，血管内栓塞治疗凭借其微创、安全以及精准的优势，正逐渐成为该部位动脉瘤的首选治疗方案。虽然PCA动脉瘤栓塞术式较多(如选择单纯动脉瘤囊内栓塞、支架或球囊辅助栓塞、闭塞瘤体和载瘤动脉等)，但总体可分为闭塞载瘤动脉与保留载瘤动脉两种方法。就形态而言，对于梭型动脉瘤多采取瘤腔内弹簧圈栓塞合并闭塞载瘤动脉的方式，对于囊状动脉瘤常保留载瘤动脉的栓塞方式。就部位而言， P1、P2段PCA动脉瘤尽可能保留载瘤动脉，而P3、P4段动脉瘤可闭塞载瘤动脉。就大小而言，依据占位症状决定是否闭塞载瘤动脉和动脉瘤，本研究中闭塞组与保留组短期治疗结果(观察时间≤3个月)、长期随访(随访时间1～2年)MRS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，这说明闭塞PCA动脉瘤的载瘤动脉是可行的，且本研究实验证实闭塞组的治疗有效率为94.12 %，保留组为92.85%，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，PCA动脉瘤有自身的临床特征，好发于女性，发病年龄偏低，多位于P2段，大型动脉瘤多见，部分动脉瘤呈梭形。依据PCA动脉瘤的临床特征，采用不同的治疗方案(保留或闭塞载瘤动脉)可以获得相似的治疗效果。