全甲状腺切除术中紧密型甲状旁腺以极低损耗进行自体移植对比原位保留的临床实践体会

曹语桐，张景斌 (.长春中医药大学，吉林 长春 307；.吉林省人民医院，吉林 长春 300)

随着超声检查甲状腺这一应用在国内外日渐普及，甲状腺肿瘤检出率也日益增加[1]。甲状腺癌的发病率居全球恶性肿瘤发病率之首[2]。手术成为甲状腺癌最主要的治疗方式，全切及中央区淋巴结清扫这一术式给分化型甲状腺癌治愈带来极大可能[3]。甲状旁腺毗邻甲状腺，它的解剖位置、大小、数目均不固定，甲状腺癌手术时，极易损伤甲状旁腺或其血管供应，是甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退的主要原因。暂时性甲状旁腺功能减退发生率约为10%～15%，永久性甲状旁腺功能减退发生率约为4%～11%，后者往往需要长期计划补钙或被迫行甲状旁腺移植，严重降低患者术后生活质量，加重患者经济负担，同时，甲状旁腺引起的低血钙，不乏伴有喉部和膈肌的痉挛，甚至导致窒息，危及生命。

甲状腺癌伴或不伴中央区淋巴结转移者，需常规清扫VI组淋巴结，此时，下旁腺常因上述术式被迫阻断血供，原位保留下位甲状旁腺成功率不高。上位甲状旁腺的血供80%来源于甲状腺下动脉上行支[4]，此时，手术结扎下级血管很可能阻断上旁腺的血供。因甲状腺3级血管保护的需要，精细化被膜解剖技术和理念开始被引入和规范[5]，使得旁腺血供完整性的保留得以实现。根据甲状腺与甲状旁腺的毗邻，将其分为两类，A型为紧密型，是本试验所研究的对象；又分三个亚型，A1型即旁腺完全位于甲状腺外；A2型即旁腺部分或完全嵌入甲状腺内，但位于甲状腺固有被膜外；A3型即旁腺完全位于甲状腺组织内，且位于甲状腺固有被膜内。部分A2型及全部A3型原位保留困难，易发生保留的旁腺缺血损伤无功能。有报道称，1枚甲状旁腺自体移植几可避免术后发生永久性的旁腺功能减退[6]。基于上述既得结论，对于原位保留困难的甲状旁腺，为预防甲状腺癌术后永久性旁腺功能低下，应行即刻自体移植术。纳米碳负显影加免疫胶体金法识别甲状旁腺准确、简便、快捷，其灵敏度达92%～100%，特异度达100%[7]，作者即采用上述方法术中识别并确认甲状旁腺，选取因甲状腺癌接受甲状腺全切并中央区淋巴结清扫的患者，测定患者手术前后多时间节点血清甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)及血钙水平，评价甲状旁腺自体移植术及原位保留对甲状旁腺功能及血钙变化的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2018年11月～2019年11月在吉林省人民医院乳腺甲状腺外科因甲状腺癌接受甲状腺全切及中央区淋巴结清扫共93例患者的临床资料。分为对照组(甲状旁腺原位保留组)42例与研究组(甲状旁腺组织匀浆注射组)51例。对照组男15例，女27例，平均年龄(42.6±10.4)岁；研究组男21例，女30例，平均年龄(39.5±9.8)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准:初次手术，术中病理证实为甲状腺癌(分化型)且行甲状腺全切及中央区淋巴结清扫术；术中甲状旁腺原位保留或即刻自体移植术式的病例，且甲状旁腺移植数目为<3枚；术前患者甲状旁腺激素水平在正常范围，血钙浓度在2.08～2.55 mmol/L之间。

1.2分组、数据收集及围手术期处理：根据术中是否行甲状旁腺自体移植分为两组：对照组为甲状旁腺原位保留组(含部分A2型旁腺，术中可见有明确血管蒂且未离断者)，研究组为甲状旁腺组织匀浆注射组即自体移植组(含部分A2型旁腺，术中未见明确血管蒂或血管蒂已离断者)。术中通过纳米碳负显影技术及免疫胶体金法快速鉴定技术[8]，确证A2及A3型甲状旁腺，其中对照组肉眼确证血运良好，研究组即刻行自体移植术。其中研究组应用组织匀浆注射法：剪成<0.5 mm的碎粒，2 ml 0.9% NaCl溶液制作成组织悬液，放入5 ml注射器中，头侧留有0.5 cm空气，接18G针头注射于健侧胸锁乳头肌内多点注射，以不可吸收线做标记，避免刺破肌肉，导致悬液丢失。术后第1天、第3天、第7天、第30天分别查 PTH、血钙并记录。根据患者血钙情况及临床症状决定是否补钙及补钙剂量。急性低钙血症出现手足麻木或抽搐者兼以静脉、口服补钙并应用骨化三醇[9]。

2 结果

术前及术后相关指标：术前两组患者血钙及血清PTH水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天，研究组患者血钙、血清PTH水平与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后第3天，研究组患者血清PTH水平与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者血钙比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第7天，研究组患者血钙、血清PTH水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第30天，研究组患者血清PTH水平与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者血钙比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1、表2。

组别例数术前术后第1天术后第3天术后第7天术后第30天对照组4243.2±12.931.4±10.527.1±8.517.3±6.220.7±7.8研究组5145.7±14.4①15.2±4.9②14.8±5.2②19.6±7.8②25.8±9.9②

注：与对照组比较，①P>0.05；②P<0.05

组别例数术前术后第 1天术后第 3天术后第 7 天术后第 30天对照组422.12±0.192.07±0.152.01±0.252.03±0.142.01±0.15研究组512.13±0.24①1.92±0.26②1.98 ±0.22①2.01±0.19①2.02±0.17①

注：与对照组比较，①P>0.05；②P<0.05

3 讨论

正常甲状旁腺位于甲状腺背侧，呈棕黄色，体积较小。多数人为4枚，但我国人群中有2枚甲状旁腺者约占 15%[10]。上位甲状旁腺位置较为固定，下位甲状旁腺位置变异较大，可分布于甲状腺下极、胸腺，乃至纵膈内的任何区域。熟悉甲状旁腺分型有助于识别并原位保留甲状旁腺[11]。但是甲状腺全切除手术合并中央区淋巴结清扫时易破坏甲状旁腺3级终末血管。

有研究证实：甲状旁腺体外临时保存时间为0.5 h以内，线粒体、染色体损失较少[11]，所以旁腺一经证实，越快移植成活率越高。免疫胶体金法12 min即可识别组织是否为甲状旁腺，相比冰冻病理(一般30 min以上)更为迅速，减少供体缺血时间。且该法需甲状旁腺组织量极少，只需取组织匀浆上清液，而不需过多组织，相比冰冻病理(一般取材直径>3 mm)，更有利于保留所需移植物，保证供体的体积，从而保证移植成活率和远期效果。

多数甲状旁腺自体移植后的患者短期内仍然需要口服补充钙剂与维生素D制剂, 并监测血钙水平。甲状旁腺自体移植成功的标志是经过术后短暂的低钙血症后, 不需要终身补充钙剂即可维持正常血钙水平。自体移植的甲状旁腺组织在2～4周时开始恢复功能,2个月左右可完全恢复功能。

从试验结果中，笔者发现因个别患者术后出现急性低血钙所引起的症状，给予口服及静点补钙，故而血钙的变化，规律不明显，结果受补钙因素干扰。但术后PTH在两组中存在可疑规律，即原位保留组，早期PTH降低不明显，一周后却显著降低，这可能与部分原位保留的患者甲状旁腺缺血甚至坏死有关，究其原因可能为术中肉眼识别血管蒂不可靠，亦或带蒂血管内血栓形成所致。而长期(30 d)PTH亦较术前显著下降。相反移植组PTH术后一周内较保留组明显下降，至一周节点移植组PTH逐渐上升与保留组接近甚至超越，而长期(30 d)PTH虽较术前亦有所下降，但较保留组有显著上升，更多随访时间节点的PTH值因实验未结束尚不能完全统计。

本研究显示：紧密型甲状旁腺术中进行自体移植对比原位保留均有良好的效果，避免了永久性甲状旁腺功能减退。甲状旁腺组织即刻匀浆注射自体移植，以极低损耗保证了移植物成功率。长期以来A型甲状旁腺的术中保护，尤其是A2、A3型成为甲状腺及头颈外科医师关注的焦点，原位保留亦或自体移植的指征也多次在理论及实践中提起并争议，本文旨在探索术中如何保护甲状旁腺尤其保护其功能，强调完善更加安全、快捷、简便、有效的手术方法。