右美托咪定联合低浓度罗哌卡因在产程早期分娩镇痛的临床应用

陈培伟 李杰伟 田 雨

深圳市宝安区妇幼保健院麻醉科，广东深圳 518000

分娩疼痛亦称产痛，会诱发产妇焦虑、紧张等情绪，抑制宫缩，导致产程延长，进而发生胎儿窘迫、新生儿窒息等并发症，威胁母婴安全[1]。分娩镇痛技术可明显减轻产妇的疼痛，产妇保持清醒且能主动参与分娩过程满足产程需要，硬膜外镇痛技术随着麻醉技术的发展有了长足的进步，已成为产妇分娩镇痛的优先选择[2]，但硬膜外阻滞药物众多，如何选择仍存在较大分歧。

右美托咪定镇痛效果明显[3]，目前已成功用于硬膜外镇痛和局部神经阻滞，其与局麻药有协同作用，此外其还能加强宫缩的强度和频率，加快产程[4]。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药物，运动阻滞作用较弱[5]，是目前分娩镇痛中主流药物，但关于剂量的选择仍未达成共识，故本研究比较右美托咪定联合不同剂量罗哌卡因硬膜外阻滞镇痛效果、对产程、新生儿氧合状态的影响及不良反应情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会审核批准，产妇及家属均在知情同意下签署相关协议，前瞻性选取2019年1～6月产科收治的临产产妇为研究对象，纳入标准：（1）初次分娩；（2）单胎、头位；（3）产检无异常；（4）符合阴道试产指征，宫口＜3cm；（5）美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；（6）产妇自愿要求镇痛，且无硬膜外阻滞禁忌证；（7）依从性良好；（8）临床资料齐全，无影响实验结果准确性因素。排除标准：（1）合并妊娠期并发症；（2）瘢痕子宫；（3）产前B超检查提示明显头盆不称，或胎位不正、多胎妊娠；（4）胎膜早破；（5）伴神经、内分泌系统疾病；（6）伴严重心肝肾肺等重要脏器功能障碍者；（7）拒绝分娩镇痛；（8）过敏体质，对本项研究用药过敏者。最终入选480例孕产妇，根据罗哌卡因剂量不同将其分为四组，每组120例，四组孕产妇在年龄、BMI、孕周、ASA分级等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

A、B、C、D四组产妇有临床征兆后指导产妇左侧卧位，双膝屈向胸部，于产痛明显的活跃期（待宫口开至3.0cm）予以硬膜外阻滞镇痛分娩，于L2～3间隙行硬膜外穿刺，向头端置管3～4cm后妥善固定，在予2%利多卡因3.0mL，观察5～10min，若产妇无蛛网膜下腔阻滞和麻醉药物不良反应后连接自控脉冲电子镇痛泵（PECA）以8.0～10.0mL/次泵入镇痛麻醉药物，间隔时间50min，A组：0.075%盐酸罗哌卡因（AstraZeneca AB，进口药品注册证号：H20100105；规 格：75mg/10mL）+右 美 托 咪定[江苏恒瑞医药股份有限公司；H20090248；规格：2mL∶200g（按右美托咪定计）]0.75μg/mL；B：0.1%盐酸罗哌卡因+右美托咪定0.75μg/mL；C组：0.125%盐酸罗哌卡因+右美托咪定0.75μg/mL；D组：0.15%盐酸罗哌卡因+右美托咪定0.75μg/mL，自控量8～10mL/次，间隔20min，控制麻醉平面T10以下，待进入第二产程关闭镇痛泵。胎盘娩出后检查软产道裂伤，待会阴伤口缝合完成后再次给药，待分娩结束后2h若产妇无异常则拔出硬膜外导管；麻醉全程密切心电监护，监测血压、心率及血氧饱和度，镇痛分娩开始后持续胎儿心电监护，专人观察产程。四组产妇在分娩过程中，若出现继发性宫缩乏力则静脉滴注宫缩素加强宫缩，若出现活跃期停滞、持续性枕后位或枕横位抬头下降困难、胎儿宫内窘迫等异常情况则立即转剖宫产。

1.3 观察指标

监测四组产妇镇痛前（T0）、镇痛后10min（T1）、镇痛后2h（T2）、镇痛后4h（T3）、镇痛后6h（T4）、宫口全开时（T5）、产后2h（T6）VAS评分[6][总分为10分，无痛（0分）、轻度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～9分）、剧烈疼痛（10分）]，T2、T3、T4、T6时四组产妇Bromage评分[7][可随意屈曲髋膝踝关节提示无运动阻滞（0分）、仅能屈曲髋膝关节（1分）、仅能屈曲膝关节（2分）、仅能屈曲踝关节（3分）、髋膝踝关节均不能屈曲（4分）]、Piper评分[8][无疲乏（0分）、轻度疲乏（1～3分）、中度疲乏（4～6分）、重度疲乏（7～10分）]情况；比较四组患者第一产程、第二产程、第三产程时间；比较四组新生出生后1、5min Apgar评分[9]和脐血血气分析指标（pH值、PaO2、PaCO2、乳酸值）水平评估氧和状态；观察对比四组产妇应用麻醉镇静后不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据应用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以（）表示，若数据符合正态分布则采用独立样本t检验方法，若数据不符合正态分布则行Mann-Whitney U检验，计数资料和等级资料均采用百分比或构成比（%）表示，计数资料采用χ2检验，等级资料行秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者不同时间点VAS、Piper和Bromage评分比较

A、B、C、D组T0时VAS评分最高，随着镇痛药物的应用，VAS评分逐渐降低，至T5时降至最低，组内各时点VAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B、C、D组不同时间点VAS评分基本一致，组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。A、B、C、D组各时间点Bromage评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；A、B、C、D组产妇随着产程延长Piper评分逐渐增高，于T4时点达最高值，产后明显下降，组内各时点Piper评分差异均有统计学意义（P＜0.05），T3、T4、T6时A、C、D组Piper评分明显高于B组（P＜0.05），A、C、D三组组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 四组患者一般临床资料比较

表2 四组患者不同时间点VAS评分比较（，分）

表2 四组患者不同时间点VAS评分比较（，分）

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 F P A组 8.85±0.76 5.64±0.48 3.15±0.56 3.06±0.53 2.65±0.38 2.55±0.46 2.58±0.65 75.0997 0.0000 B组 8.92±0.85 5.58±0.54 3.20±0.54 2.98±0.56 2.64±0.42 2.52±0.45 2.55±0.46 90.5590 0.0000 C组 8.84±0.78 5.68±0.46 3.18±0.46 3.05±0.48 2.68±0.44 2.58±0.46 2.60±0.52 69.1114 0.0000 D组 8.95±0.86 5.62±0.45 3.12±0.47 3.08±0.58 2.66±0.45 2.54±0.45 2.56±0.53 96.4203 0.0000 F 0.522 0.886 0.574 0.784 0.204 0.364 0.204 P 0.669 0.447 0.637 0.505 0.900 0.780 0.897

表3 四组患者T2、T3、T4、T6时Piper评分和Bromage评分比较（，分）

表3 四组患者T2、T3、T4、T6时Piper评分和Bromage评分比较（，分）

注：与B组比较，*P＜0.05

Bromage评分 Piper评分T2 T3 T4 T6 F P T2 T3 T4 T6 F P A组 0.89±0.15 0.93±0.18 0.92±0.16 0.93±0.15 1.674 0.173 3.58±1.25 5.58±1.36* 6.28±1.44* 5.12±1.56* 79.348 0.000 B组 0.90±0.16 0.92±0.15 0.91±0.14 0.89±0.18 0.804 0.495 3.52±1.26 4.35±1.22 5.38±1.25 4.28±1.26 44.984 0.000 C组 0.86±0.18 0.89±0.16 0.88±0.14 0.90±0.18 1.274 0.283 3.62±1.34 5.46±1.42* 6.18±1.36* 5.04±1.48* 71.063 0.000 D组 0.88±0.16 0.90±0.18 0.89±0.15 0.92±0.17 1.284 0.281 3.74±1.45 5.72±1.46* 6.48±1.36* 5.32±1.35* 80.993 0.000 F 1.324 1.424 1.832 1.377 0.234 25.244 15.274 4.024 P 0.267 0.237 0.140 0.249 0.874 0.000 0.000 0.007组别

2.2 四组患者各产程时间比较

A、B组第一产程时间明显短于C、D组（P＜0.05），B组第一产程时间虽短于A组，D组第一产程时间虽短于C组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B、C、D组第二、三产程时间基本相当，组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 四组患者各产程时间比较（，min）

表4 四组患者各产程时间比较（，min）

注：与C组比较，*P＜0.05；与D组比较，#P＜0.05

组别 n 第一产程 第二产程 第三产程A组 120 528.36±79.88*# 82.75±8.58 8.32±2.86 B组 120 515.38±82.36*# 83.58±9.36 8.28±3.65 C组 120 582.35±86.38 85.15±9.08 8.35±3.35 D组 120 570.35±90.54 84.35±9.46 8.65±2.96 F 17.343 1.533 0.333 P 0.000 0.207 0.803

2.3 四组新生儿氧和状态指标水平比较

A、B、C、D新生儿出生后1、5min Apgar评分均大于9分，且组间差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B、C、D新生儿脐血pH值、PaO2、PaCO2、乳酸值均维持在正常水平，组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 四组新生儿氧合状态指标水平比较（）

表5 四组新生儿氧合状态指标水平比较（）

组别 n Apgar评分（分） pH值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） 乳酸（mmol/L）1min 5min A组 120 9.12±0.55 9.78±0.64 7.31±0.06 16.95±4.68 48.38±12.45 3.40±0.38 B组 120 9.22±0.46 9.88±0.56 7.30±0.08 17.25±4.76 49.28±13.46 3.36±0.45 C组 120 9.15±0.48 9.86±0.75 7.32±0.07 16.85±4.28 48.55±10.08 3.41±0.26 D组 120 9.26±0.54 9.82±0.76 7.31±0.08 17.18±4.36 49.08±11.26 3.38±0.44 F 1.904 0.514 1.864 0.214 0.154 0.386 P 0.129 0.678 0.135 0.891 0.927 0.762

2.4 四组患者麻醉镇静后不良反应发生情况比较

A、B、C、D组应用右美托咪定联合罗哌卡因麻醉镇静后发生产妇心率异常、产妇血压异常、胎儿心率异常、尿潴留、恶心呕吐、皮肤瘙痒、寒战等不良发生率分别为8.33%、10.00%、15.83%、31.67%，A、B、C组不良反应发生率均明显低于D组（P＜0.05），A、B、C三组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 四组患者麻醉镇静后不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

分娩是女性经历的一种自然生物学过程，产妇在妊娠期间器官功能、免疫功能、内分泌功能以及神经生理功能均发生改变[10]，机体处于较为特殊的生理状态。分娩期产痛可致内分泌和神经系统发生较大改变，引起交感神经兴奋，减慢宫口扩张速度，导致子宫不协调收缩，延长产程；提高产妇基础代谢率和需氧量，胎盘供血减少，产妇过度通气而致呼吸性碱中毒，且会加重产妇疲劳感；剧烈疼痛亦能让产妇出现喊叫或屏气现象，让产妇和胎儿明显缺氧，增加胎儿宫内窘迫发生风险，间接提高剖宫产率[11]。若在分娩期予以有效镇痛（对产妇生理影响小或无，母婴安全；产妇保持清醒并参与生产过程；容易给药且镇痛效果安全可靠；无运动神经阻滞影响宫缩和产程；确保随时符合手术要求）不仅能减轻产妇分娩痛感，降低产后疲劳程度，缓解焦虑和紧张等不良情绪，促进产程进展，且还能改善产妇机体酸碱平衡度，对产妇和胎儿均极为有利[12]。

罗哌卡因是酰胺类局麻药物，其麻醉和镇痛作用均较强，还具备低浓度时良好的运动和感觉阻滞分离，且毒性反应小基本不会影响人体心血管和中枢神经系统，此外还不会影响胎胚的血供，在镇痛的同时不影响宫缩而被临床广泛应用于分娩镇痛。镇痛持续稳定，较一般长效局麻药持续时间更长；对产妇中枢神经系统产生毒性反应极低，对新生儿呼吸机胎盘血流情况不会产生明显影响，产妇耐受性好，安全性高[13]。右美托咪定是一种高选择α2肾上腺素受体激动药，通过激动脊髓α2受体产生镇静、镇痛效应，镇痛效果明显，目前已成功用于硬膜外镇痛和局部神经阻滞，徐雅琴等[14]报道罗哌卡因联合0.75μg/mL右美托咪定用于硬膜外分娩镇痛浓度较适宜，镇痛效果确切且安全性高，故本次研究右美托咪定麻醉镇痛剂量选择0.75μg/mL。通过对比分析不同时点VAS评分发现A、B、C、D组T0时VAS评分最高，随着镇痛药物的应用，VAS评分逐渐降低，至T5时降至最低，组内各时点VAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；但A、B、C、D组不同时点VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），提示四种不同剂量联合右美托咪定硬膜外阻滞麻醉镇痛效果相当，此结果和吴秋瑜等[15]报道结论基本一致，但两项研究选择联合用药种类不同，尚有待后期进一步扩大试验证实。同时本研究对比不同时点四组患者Bromage评分发现A、B、C、D组各时点Bromage评分均＜1分，且基本相近（P＞0.05），再次证实罗哌卡因应用于产妇分娩镇痛可显著提高感觉神经阻滞的敏感性，镇痛效果显著，但对运动神经阻滞较轻的结论。此外，对比四组不良反应情况发现A、B、C、D组麻醉镇静不良发生率分别为8.33%、10.00%、15.83%、31.67%，A、B、C组不良反应发生率均明显低于D组（P＜0.05），A、B、C三组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），提示随着罗哌卡因剂量增加不良反应发生率亦会随之增加，故在选择剂量时要考虑镇痛效果的同时还需不会明显增加不良反应发生风险。

分娩过程中产妇因宫缩出现诱发的剧烈腹痛在第一产程表现最为明显，此类应激性疼痛可致肾上腺素含量升高而抑制宫缩，同时产妇伴紧张、焦虑、恐惧等负性情绪等诸多因素导致产程延长甚至胎儿宫内窘迫或窒息、产妇呼吸性碱中毒、产后出血等不良妊娠结局[16]，既往曾采用“导乐式”分娩、拉玛泽呼吸减痛分娩法等多种方式，但镇痛效果欠佳，硬膜外阻滞麻醉是现阶段应用广泛且镇痛效果理想的分娩镇痛技术，在减轻宫缩痛的同时，对宫缩强度无抑制；其还能降低产妇应激反应，放松盆地肌肉，让宫口加快扩张，缩短活跃期[17]。故本研究对产妇规律宫缩且宫口开到2～3cm时并确定无胎儿窘迫现象予以硬膜外阻滞麻醉可有效不良妊娠事件的发生。此外，进入第二产程，宫口开全，胎头下降至盆底并压迫直肠，产妇有排便感和不自主乡下屏气用力，宫缩痛已不明显，故在第二产程关闭镇痛泵。本次研究结果A、B组第一产程时间明显短于C、D组（P＜0.05），B组第一产程时间虽短于A组， D组第一产程时间虽短于C组，但P＞0.05，A、B、C、D组第二产程、第三产程时间基本相当（P＞0.05），提示罗哌卡因应用于硬膜外阻滞麻醉具有可控性，不会明显影响产妇产力和产程，加之右美托咪定和罗哌卡因具有有协同作用，延长镇痛时间，加强宫缩的强度和频率，加快产程。此外，随着产程延长，产妇疲乏感会随之增加，本次研究采用改良Piper疲乏修订量表（PFS-R）评估产妇疲乏程度发现A、B、C、D组产妇随着产程延长Piper评分逐渐增高，于T4时点达最高值，产后明显下降，组内各时点Piper评分差异均有统计学意义（P＜0.05），T3、T4、T6时A、C、D组Piper评分明显高于B组（P＜0.05），提示随着产程加快，在同时点产妇疲乏感明显减轻，提示0.1%罗哌卡因联合0.75μg/mL硬膜外镇痛对产程进展具有一定的促进作用，有利于减轻产妇疲乏感，保持产力。

硬膜外阻滞麻醉科缓解产妇分娩过程中疼痛，减少应激反应，增加子宫-胎盘血流，增加胎儿氧供，本研究选择临床上常用的Apgar评分、脐血血气分析及乳酸浓度评估新生儿氧合状态。实践发现产妇患高血压、糖尿病、胎儿宫内窘迫、新生儿胎龄、出生体重等均会影响新生儿氧合状态，为避免结果出现偏倚，制定入选标准和排除标准消除上述因素对结果的干扰，结果发现两组新生儿出生1、5min Apgar评分均＞9分，提示右美托定联合不同剂量罗哌卡因硬膜外阻滞不会造成新生儿缺氧。同时，对新生儿脐血血气分析能准确客观反映胎儿是否伴有酸中毒及其程度，结果发现两组新生儿脐血血气分析各项指标水平均处于正常范围内，无明显差异，提示美托定联合罗哌卡因硬膜外阻滞不会影响新生儿氧合，此结果和张艳鹏等[18]报道基本一致。

综上所述，产程早期予以0.075%罗哌卡因联合0.75μg/mL右美托咪定硬膜外阻滞麻醉镇痛效果确切且无明显运动阻滞，可加快产程进展，减轻产妇疲乏感，此外不会明显增加麻醉药品不良反应发生率，可在临床广泛应用。