改良术式在治疗原发性下肢浅静脉曲张中的疗效分析

田家文，刘海勇

（1.承德医学院，河北 承德 ；2.承德医学院附属沧州市人民医院，河北 沧州）

0 引言

原发性下肢浅静脉曲张（Primary varicose veins of the lower extremities）是血管外科常见疾病，为单纯隐股静脉瓣功能障碍致使血液由股总静脉反流入大隐静脉[1]，从而进行性破坏大隐静脉各个瓣膜，最终形成下肢浅静脉迂曲扩张的致病过程，其中大隐静脉 (great saphenous veins, GSVs) 曲张占70%[2]。在我国，原发性下肢浅静脉曲张发病率为8.9%[3]。关于原发性下肢浅静脉曲张的病因至今尚无统一论证[4]。大量研究表明其发病原因主要包括先天病变因素和后天因素两方面，前者包括静脉壁内弹力纤维较少或者静脉壁发育不良[5]；后者包括年龄、长时间站立或负重工作、妊娠期及家族遗传史等[6]。其临床表现初期为表浅静脉的扩张迂曲，随着病情的发展，逐渐表现为浅静脉迂曲加重，患肢水肿，站立或行走时伴有疼痛、酸胀感，以及小腿足靴区色素沉着及溃疡形成等病变，严重影响生活质量[7]。所以对于原发性下肢浅静脉曲张的治疗应早期干预，达到缓解其进展甚至治愈的目的。针对原发性下肢浅静脉曲张的治疗手段主要包括药物、物理方法等保守治疗以及手术干预治疗，而循证医学资料认为，对药物、物理方法等保守治疗不满意的有症状的患者，优先选择外科手术治疗[8]。

目前针对原发性下肢浅静脉曲张的手术治疗方法总体来说分为开放式手术及腔内微创手术两大类，因为其各自的优缺点及局限性，不同术式之间的联合治疗越来越多的在临床中应用并取得满意的效果。本研究回顾性分析2017年9月至2019年6月在我院行手术治疗的128例诊断为原发性下肢浅静脉曲张患者的临床资料，分析改良术式的临床应用效果，做以下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年9月至2019年6月在沧州市人民医院行手术治疗的128例诊断为原发性下肢浅静脉曲张患者的临床资料，其中接受改良术式患者61例设置为改良组，接受传统术式患者67例设置为传统组。改良组男性25例，女性36例；年龄平均（53.95±9.43）岁；病程平均（12.25±2.65）年。传统组男性30例，女性37例；年龄平均（55.82±9.84）岁；病程平均（13.25±3.05）年。两组数据之间年龄、性别、病程经统计学分析表明差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准纳入标准

①术前由彩色多普勒超声检查诊断为原发性下肢浅静脉曲张患者；②根据CEAP分级系统评级为C2-C5级患者；③患者年龄限于30-70岁之间；④单侧患肢接受手术者；⑤病例资料完整。排除标准：①术前诊断为糖尿病且血糖水平控制不佳患者；②术前一周内接受任何形式抗凝治疗，且凝血试验提示凝血功能异常患者；③既往接受过下肢静脉曲张手术治疗的患者；④其他严重基础疾病的患者；⑤诊断合并腰间盘突出及其他腰部疾患；⑥术前存在下肢动脉疾病且表现出缺血性症状；⑦术后非医嘱离院患者。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备：传统组患者术前应用记号笔标记患肢曲张静脉，改良组患者术前在超声引导下用记号笔标记患者曲张静脉及反流交通支静脉。

1.3.2 具体手术方法：①改良组：蛛网膜下腔阻滞麻醉成功后，超声引导下于患侧腹股沟处顺皮纹做长1-2cm切口，游离皮下组织，止血钳夹闭大隐静脉主干后予以切断并高位结扎，属支不予刻意处理。超声引导于胫骨结节下4cm大隐静脉走行处另作约1cm切口，显露后止血钳夹闭大隐静脉，远端结扎，近端推进一次性静脉剥脱器至腹股沟切口处大隐静脉端推出。用7号丝线将大隐静脉与一次性剥脱器系牢。将肾上腺素0.2mg，5%NaHCO310mL，2%利多卡因20mL加入470m的0.9%NaCL溶液中配置成肿胀液；取一次性输液器剪去两端保留约50cm长度，沿管壁剪5-6个侧孔后备用。然后用力向远端拉动一次性剥脱器，待剥脱器连同大隐静脉主干一起抽出后，用术前准备的输液器管沿膝下切口顺大隐静脉走行区输送至腹股沟切口，夹闭输液器管远端，以50mL注射器沿输液器管注入肿胀液冲洗血管床创面，待肿胀液呈清亮时，边撤出输液器管边注入肿胀液直至完全退出，再沿大隐静脉主干走行处压迫5分钟。在下肢各处已标记好的曲张静脉及小腿处大隐静脉主干使用若干头皮针分别予超声下穿刺然后固定；拿20mL注射器抽取肿胀液在超声引导下将肿胀液注入静脉周围，观察到静脉壁被压瘪即可。再用Tessari法配置两种不同浓度的泡沫硬化剂（3%聚多卡醇和1%聚多卡醇），液体硬化剂与气体的比例为 1：4，分别以两支5ml注射器连接三通快速交替推注20次[9]。将装有3%聚多卡醇泡沫硬化剂的注射器连接头皮针注射进小腿处大隐静脉主干，超声下见泡沫硬化剂在管腔内弥散均匀，静脉闭合。同理装有1%聚多卡醇泡沫硬化剂的注射器连接头皮针注射进标记好的各属支曲张静脉，并适当压迫进一步促进管腔闭合。针对具有反流的交通支应用蚊式钳行点状剥除，对于曲张比较严重不适合硬化剂疗法的曲张静脉团用蚊式钳行点状剥除。检查无出血后缝合各切口，用敷料及弹力绷带加压包扎。

②传统组：蛛网膜下腔阻滞麻醉成功后，患者平卧位。于腹股沟韧带下方约1cm股动脉搏动最明显处，向内侧平行于腹股沟韧带做长3cm切口，游离皮下组织，止血钳夹闭大隐静脉主干后予以切断并高位结扎，属支不予刻意处理。于内踝上大隐静脉主干处另作1cm切口，显露并切断大隐静脉主干，远端予以丝线结扎，由近端推进一次性静脉剥脱器至腹股沟切口处大隐静脉断端推出。用丝线固定大隐静脉主干与剥脱器后用力向远端抽出剥脱器，待剥脱器连同大隐静脉主干一起剥除后，沿大隐静脉走行区域及属支汇合处压迫止血约10分钟。余曲张静脉团分别做点状小切口逐一抽出并及时压迫止血。检查无出血后缝合各切口，用敷料及弹力绷带加压包扎。

1.3.3 术后处理：两组患者术后均根据体重计算后应用低分子肝素钙皮下注射以降低下肢深静脉血栓形成的发生风险；弹力绷带均在术后第3天拆除改穿医用弹力袜保持3个月。

1.4 观察指标

①手术一般情况：手术时间、术中出血量、切口数量、住院总费用、术后住院时间。②复发率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 改良组术中出血量、切口数量、术后住院时间、住院费用均少或短于传统组，而改良组手术时间长于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1、2。

表1 两组手术一般情况各指标统计量

2.2 两组复发率的比较 改良组共61例，回访成功51例（n=51），失访10例，复发3例，未复发47例，复发率5.98%；传统组共67例，回访成功47例（n=47），失访20例，复发4例，未复发43例，复发率8.51%。两组的复发率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

原发性下肢浅静脉曲张的手术方式随着科技的进步在不断更新，传统的开放手术距今已有100多年的历史，经过无数临床工作者的不断改良发展，至今其仍然被广泛应用于临床中且取得令人满意的效果。21世纪以来快速发展的腔内微创手术疗法在原发性下肢浅静脉曲张的治疗中取得了瞩目的成绩，使原发性下肢浅静脉曲张外科治疗由传统开放式向微创化、多样化发展[10]。不管是开放式手术还是腔内微创手术，都具有各自的优缺点和局限性，所以在临床实践中常常需要不同术式的联合应用，故应在实际工作中要结合每个患者具体的病变特点，采取合适的、个性化的治疗方案。

肿胀液广泛应用于乳腺外科、整形外科等手术中，具有明显的止血、减轻疼痛、分离组织等作用[11,12]。近年来肿胀液也越来越多的在原发性下肢浅静脉曲张手术中发挥辅助作用。本研究改良手术中，肿胀液冲洗大隐静脉主干血管床及注射入隐筋膜间隙和迂曲静脉团周围，使血管周围压力增高，导致管腔受压，从而减少出血；此外，少量的肾上腺素具有收缩血管、减少出血的功效。而5%NaHCO3溶液可以中和利多卡因的PH值，缓解酸碱失衡产生的刺痛感等不适。

泡沫硬化剂治疗原发性下肢浅静脉曲张的应用由来已久，目前代表药物为聚多卡醇，其作用机理为泡沫硬化剂进入血管后排挤血液，通过直接化学刺激致使血管内皮细胞受损进而破坏血管壁，最终转化为纤维条索[12]。单次手术接受注射的泡沫硬化剂量一般为不超过10mL为宜，评估收益和风险后可适当加量[13]。泡沫硬化疗法具有疗效比较确切、可以重复注射、微创美观、操作过程简单等优点；缺点是具有引起一些并发症的风险，如硬化剂外渗导致的色素沉着，甚至深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症。因为泡沫硬化疗法结合其他术式的联合治疗方法在确保疗效的基础上大大减少了并发症，所以得到越来越多的应用。本研究改良术式在泡沫硬化剂的应用中配合超声引导以及肿胀液技术，不仅在一定程度上增加了血管腔的闭合率，同时减少了泡沫硬化剂使用量，而且最大限度避免了硬化剂外渗导致的色素沉着等并发症的发生。

本次研究结果显示，改良组中切口数量、术中出血量、术后住院时间、住院总费用均少或短于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），这表明改良术式在行大隐静脉高位结扎分段剥脱后应用肿胀液及时有效的对血管床创面进行了冲刷，发挥了肿胀液压迫止血及小量的肾上腺素缩血管作用。另外，小腿处大隐静脉主干及其属支曲张静脉采用超声引导下泡沫硬化剂注射联合麻醉肿胀注射技术，进一步减少了术中出血量，同时大大减少了手术切口数量，取得微创美观的效果，使患者术后更快更早的恢复，术后住院时间明显缩短，住院费用相应的减少，同时提高了术后生活质量。而对两组数据中手术时间的统计学比较发现，改良组较传统组延长，差异具有统计学意义（P＜0.05），考虑原因为术中超声引导操作耗费时间较长，此外两种不同浓度的泡沫硬化剂需分开配置，同样消耗一定时间，但是笔者认为手术时间的增加并不影响改良手术所带来的收益。最终对两组数据术后6个月两组复发率进行统计学比较发现，两组差异无统计学意义（P＞0.05），而参阅相关研究则显示，与传统的开放手术相比，泡沫硬化剂注射疗法在术后具有更高的复发率[14,15]。分析导致本次研究结果的原因为：①本研究样本量较小且随访时间短，使检验结果产生了一定的偏倚；②本研究改良术式小腿段大隐静脉主干及其属支曲张静脉采用超声引导下泡沫硬化剂联合麻醉肿胀技术，增加了血管腔的闭合率，同时对术中超声所观察到反流的交通支给予剥除处理，再有就是对上段大隐静脉主干进行了剥除，解决了反流问题，几种操作共同作用降低了复发率。本研究存在一定不足之处，例如未对复发率进行大样本量，长时间的随访，且未对两种术式并发症发生情况进行调查研究。

表2 两组手术一般情况各检验统计量

表3 两组手术复发率

综上，本次研究中的改良手术在治疗原发性下肢浅静脉曲张中具有术中出血少，对身体创伤小，且具有更好的微创效果，同时大大缩短了术后住院时间，降低了住院花费；而且改良术式并没有导致术后静脉曲张复发率的增加，是一种值得推广的联合术式。