慢性髓细胞白血病BCR-ABL1阳性伴CALR突变1例报道

李菁原， 叶向军， 卢兴国， 陈 燕， 刘卓燕， 徐 阳， 叶向军

（1.杭州迪安医学检验中心骨髓室，浙江 杭州 310000；2.兰溪市人民医院，浙江 兰溪 321100 ；3.晋中市第一人民医院血液科，山西 晋中 030600）

钙网蛋白（calreticulin，CALR）基因突变在慢性髓细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）的BCR-ABL1阳性病例中非常罕见，至今报道仅11例[1-11]。我们遇到1例，现报道如下。

1 病历资料

患者，男，56岁，无体质量减轻、夜间盗汗，触诊无肝、脾、淋巴结肿大体征。2018年7月体检发现白细胞（white blood cell，WBC）增高，遂到医院就诊。

血常规：WBC计数63.84×109/L，红细胞（red blood cell，RBC）计数5.13×1012/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）156 g/L，血小板（platelet，PLT）计数491×109/L。血片白细胞分类：单核细胞计数1.7×109/L，嗜酸性粒细胞计数1.02×109/L，嗜碱性粒细胞计数5.87×109/L。

骨髓涂片：有核细胞增生明显活跃，计数200个有核细胞，粒系占92%，其中嗜酸性粒细胞占9%，嗜碱性粒细胞占2%，以中幼粒细胞及晚幼粒细胞为主，包括嗜酸性粒细胞，成熟均欠佳。嗜酸性粒细胞多为中幼阶段，颗粒呈双染性[图1（a）]；红系受抑；巨核细胞轻度增多，全片250个，细胞大小不一、中等大小巨核细胞和核叶不减少居多[图1（b）]。

骨髓切片：较完整的骨小梁间区10个，有核细胞显著增多，脂肪成分少见，造血容积约占90%，粒系显著增生，未见原始细胞增多，易见幼粒细胞聚集性分布，粒细胞成熟稍差；红系造血减低；巨核细胞轻度增多，平均每高倍镜视野3～5个，细胞大小不一[图1（c）]；纤维组织局部增生[图1（d）]。

流式免疫表型检查： 检测血液肿瘤30种单抗和图形分析，检测到粒细胞比例增高，占有核细胞计数的95.1%，表型未见明显异常。

细胞遗传学和分子学检查： 骨髓细胞染色体核型分析，检出t（9；22）易位（图2）。分子检测BCR-ABL1（210）阳性，BCRABL-P210：19 100.000拷贝（参考区间＜10），BCR-ABL-p210/ABL比值为73.688 8%。BCRABL1（190、230）融合基因，JAK2 V617F和MPL W515 K/L突变均为阴性。CALR第9号外显子突变检测2次结果均为阳性（图3）。

图1 CML伴CALR阳性骨髓象

图2 细胞遗传学，t（9；22）易位

图3 CALR基因381号（M）氨基酸（rs143880510）GAG（谷氨酸） →GCG（丙氨酸）突变

诊断：整合临床特征，血象、骨髓象（包括组织病理象）、核型分析和遗传学检查，诊断符合CML慢性期伴BCR-ABL1和CALR阳性。

2 讨论

该患者一般状况良好，没有明显体征异常，无肝脾、淋巴结肿大等症状，因体检发现WBC增高去当地医院就诊，遂收治入院，诊断为CML慢性期，后期用格立卫治疗，效果良好。此病例的血象、骨髓象、切片象与一般CML，BCR-ABL1阳性病例相比有以下特点：骨髓象幼粒细胞增多、成熟欠佳，圆形核幼稚嗜酸性粒细胞增多，成熟阶段嗜酸性粒细胞不多见（核叶减少），巨核细胞大小不一、中等大小为主、部分核叶增多；切片象巨核细胞轻度增多，网状纤维组织局部增生。

CALR突变主要见于JAK2和MPL阴性的原发性骨髓纤维化和特发性血小板增多症患者。大多是插入或缺失导致框移的突变，主要发生在第9外显子。最常见的突变类型有2种：52 bp的缺失即L367fsx46（1型）和5 bp的插入即K385fsx47（2型），占所有突变类型的80%以上。本例患者CALR基因突变是点突变型。近年来关于CALR突变的BCR-ABL1阳性CML患者的报道表明，这些患者临床表现多有脾大、PLT增多、巨核细胞形态异常和轻度骨髓纤维化，但本例患者无脾肿大。本例患者巨核细胞胞体大小不一，细胞核浓染，部分细胞核分叶增加，可部分有CML中的“侏儒”巨核细胞特征，部分又受CALR突变的影响。

有的CALR突变和BCR-ABL1来源于同一克隆，CALR和BCR-ABL1先后出现不一定[1，9]，而且也有来自不同克隆的突变[8]。可以初诊时即为典型或不典型的CML形态学，也可以是由原发性骨髓纤维化或特发性血小板增多症样改变逐渐表现为CML的表现。本例患者初诊基本表现为CML特征。在治疗过程中，伴随CALR突变，患者形态学上也可以互相转变。治疗后，随着BCR-ABL1转录本水平下降，CALR突变负荷逐渐升高。因此，若BCR-ABL1阳性CML患者形态学不典型或酪氨酸激酶抑制剂治疗效果不佳应考虑CALR突变的可能性，以发现一些罕见的双阳性病例。

有研究结果显示，CALR突变为功能获得性突变，产生带正电荷的C端结构域突变的钙网蛋白，其能够通过结合、改变糖基化并随后激活PLT生成素受体MPL，通过磷酸化而组成型诱导JAK-STAT信号通路的激活。另外，CALR突变体能够通过已知MPL转录因子——FLI1的增加表达和核定位来增加MPL转录。所有这些过程增加了巨核细胞生成并诱导MPN形成。相比之下，野生型CALR的C端结构域带负电荷，JAKSTAT活性、FLI1表达和巨核细胞生成水平都显著较低[12]。这些机制的阐明有利于CALR突变MPN患者治疗药物的选择。