病种打包收费模式下的成本核算和管控策略探究——以V 医院为例

钟薇，劳颖谦

香港大学深圳医院财务部，广东深圳 518053

近年来，国家越来越关注医疗卫生体制方面的改革，随着药品“4+7”采购、药品零加成、耗材零加成等一系列医改措施的落地，“看病难”“看病贵”的情况得到了很大程度上的缓解，但同时也为医院管理者带来了不小的挑战。坐落于深圳市的V 医院以公立医院改革试点为契机，开始逐步探索住院手术病种打包的收费模式（以下简称打包收费）。自2016 年起，V 医院已先后实施了67 项住院手术病种项目的打包，涉及外科、产科内的多个常见病种，充分发挥了“试验田”的作用。在打包收费这种“定额制”的收费模式下，如何通过科学的成本核算路径制定打包收费的价格，如何运用持续稳定的打包收费价格去促进成本管控的效率和效益，成为医院管理框架下的着力点和落脚点。

1 打包收费的定义和成本核算的路径

打包收费是指医院在向住院患者提供医疗服务时，依据临床路径规范诊疗，以患者入院到出院的整个诊疗过程所发生的各项医疗费用的总和为计价单位向患者收取费用的方式，而不是按医疗项目、医疗卫生材料和药品逐项收费[1]。在这种背景下，医院应该如何准确地把握各项医疗成本，如何顺利地建立一套科学合理的定价体系，成为实施和推广打包收费制度的首要问题。准确计算医疗项目成本，不仅可以有效规范医院运行成本控制与管理，也可以为政府动态调整医疗服务价格提供可靠的依据[2]。以此，在进行打包收费项目成本核算时，V医院在严格遵循深圳市“新增医疗服务价格项目成本测算表”的指导下，积极探索以“转型发展、病种结构调整”为导向的基于临床路径指引的病种成本核算体系[3]，通过分解诊疗耗用的作业资源，分类进行成本的归集，主要的成本项目为“劳务支出”“材料消耗支出”“固定资产折旧”“无形资产”“管理费及其他”五大类。

1.1 “劳务支出”项成本核算的路径

劳务支出，主要是指打包病种在常规情况下需要消耗的医生护理及其他支援人员的工作量，这个工作量的会通过人员经费的概念体现出来。早在深圳市制定现行的医疗价格体系之初，已经对工资薪金相关的人员经费加以考虑，将当年全省医疗行业平均时薪计入医疗服务价格成本。但随着近些年来国民生活水平的不断提高，医疗从业人员待遇的不断改善，医务人员技术劳务性服务定价偏低的问题逐渐显现，相关的成本出现了明显的失真现象[4]。为了解决这一矛盾，更好地肯定医护人员的价值，V 医院探索性的采用全院上年度实际的人员经费（包括实际的工资、绩效、奖金）并区分不同的职系进行“劳务支出”的测算。通过采用“医生、护士、支援员工人数×病种平均耗用工时×上半年实际时薪”的计算方式，争取最大限度地还原真实耗用的“劳务支出”。

1.2 “材料消耗支出”项成本核算的路径

材料消耗支出，包括卫生材料、低值易耗品、药品及试剂、水电燃料的消耗支出。其中，卫生材料、低值易耗品、药品及试剂一般直接按照临床路径，将实际可能消耗的具体支出明细逐条计算。但对于水电燃料，如何在缺乏水电表等精密仪器的辅助下列支相关的成本，成为整个打包病种核算的痛点和难点。考虑到水电燃料的费用在某种程度上与面积呈比例增长，因此建议可以参照V医院的做法，将科室的水电燃料按照执行项目所占科室面积的比例进行分摊。如果对项目成本计算的颗粒度有一定程度的要求，仍可以在上述基础上，将电费按照“固定资产功率×操作时间×单价”、燃料费按照“单位耗能×操作时间×单价”分别计算。

1.3 “固定资产折旧”“无形资产”项成本核算的路径

固定资产折旧和无形资产，是指整个病种项目常规临床操作的情况下需要负担摊销的固定资产和无形资产金额。这部分的医院可以直接根据固定资产、无形资产明细账得出。值得关注的一点就是，自2019 年1 月1 日起，全国范围内的公立医院正式实施财政部颁布的《政府会计制度》，制度对医院的固定资产的折旧年限提出了新的要求，特别是家具和车辆的折旧年限较之前有所提高，医院在计算打包项目成本时应遵照执行。

1.4 “管理费及其他”项成本核算的路径

管理费及其他，这个成本归集与上述成本项不尽相同，上述成本均为打包病种的直接成本，而“管理费及其他”为间接成本，采用一定方法分摊计算所得。V 医院的现行做法是使用过去3 年管理费用占医院总成本的比例分摊。当然，在有条件的情况下，也可以参考其他医院的做法，依据市场平均服务水平以及劳务成本水平确定出医院的内部服务价格和成本标准，然后按照该价格标准进行成本费用的分配[5]。

2 打包收费模式下的成本管控策略探究

笔者曾对深圳市多家公立医院的成本构成数据进行分析，无论是医院级的“医疗业务成本”“医疗成本”，还是科室级的“科室成本”“病种成本”“项目成本”，人员经费、卫生材料药品费、固定资产无形资产折旧摊销费都占据了举足轻重的地位，大体上的情况见图1。

图1 成本大类占比

根据图1 不难看出，人员经费、卫材药品费、固定资产无形资产折旧摊销费三者合计金额基本达到了成本总额的80%～90%左右。如何对上述三大类的成本进行管控，成为了经营效益高低的关键。为此，V 医院做出了多方面的努力，取得了一定的成效。

2.1 人员经费的成本管控策略

医院内高素质人才是确保医院在激烈竞争中脱颖而出的关键[6]，因此人员经费一直是院科两级成本中占比最大的部分。由于V 医院一直秉承着“高薪养廉”的管理理念，为医护人员提供优厚的工资待遇，提高职工因收受灰色收入而被辞退的成本。2018 年V 医院医生的人均年收入为54 万元，大大高于普通公立医院的工资水平，是深圳市在岗职工年平均工资的4.8 倍。此举，有效肃清了收受“红包”“回扣”的恶习，但由此导致的成本增加也是显而易见的，人员经费的比重占到V 医院总成本近一半，这与全国平均37%左右占比来说还是有很大的管控空间的。对于人员经费的成本管控，最直接的方式就是裁员减能，剔除冗余机构。但是，这种方式无异于是扬汤止沸，不仅裁员节约成本的上限明显，而且极有可能导致院内人事关系涣散、缺乏凝聚力。V 医院在发展中清晰地认识到这个问题，将人员经费成本管控的重心逐步转化到提高人员经费的效率和效益上面来：一方面，优化人员结构；另一方面，强化绩效工具。

2.1.1 优化人员结构 优化人员结构，主要的目标是以临床为导向，根据诊疗服务的实际需求，在充分调研的基础上，科学配置人员的规模和比重，提高成本效益。V 医院首先将岗位细化为医、护、药、技、管、支援等六个系列，在优化结构时另辟蹊径，主动增加护理人员数量，医护比达到1：2.1（全国平均1：1.4），医疗质量和患者满意度明显提升。同时，设立医生辅助岗位，如医生助理、临床助理等，这样也大幅度地提高了医生工作效率。

2.1.2 强化绩效工具 强化绩效工具，充分利用绩效工具调动员工积极性，主要的目标是以绩效工具为抓手，通过制定并实施一套合理的绩效方案，科学激励人员，提高人员效益。V 医院突破事业单位工资绩效结构的固有模式，探索性地将员工工资中70%设定为固定薪酬、30%设定为绩效薪酬，有效地刺激了员工的积极性。此外，V医院还建立了以科室服务量、成本和员工个人工作质量、科研情况为标准的绩效考核制度，在院科两级成本控制的情况下，努力实现科教研管的协调发展。

2.2 卫生耗材和药品费的成本管控策略

卫生材料费和药品费是继人员经费后的第二大类成本费用，在其他公立医院一般也可以占到医院总成本的30%以上。相对于第三大类成本—固定资产折旧和无形资产摊销，卫生材料药品费不仅体量庞大，而且与医院的服务量成正向关系，使得其更具研究意义。

2.2.1 加强院外供应链的管理，努力构建JIT（零库存）库存管理系统 无论是卫生材料还是药品，都需要进行严格的院外采购才能顺利进入医院的使用目录，如何加强对供应商和供应链的管理和控制，保证卫生材料药品的高质量和准时供应，成为管控中首要考虑的问题。

卫生材料方面，V 医院建立起了一套完善的库存管理体系，将卫生耗材划分为常备品和非常备品两大类进行管理。常备品，主要是指棉签、留置针等总量大但单位价值不高的常规耗材，此类耗材根据各个科室不同的需求情况设置不同的预警阈值，当库存低于某一阈值时将会自动发起采购申请。非常备品，主要是指手术植入介入耗材等具有指定性、单位价值高的耗材，此类耗材通常会在术前要求供应商提供多个型号的备货，对于最终实际使用的耗材进行入库操作并计入成本，而对于其他备用品进行退库处理。V 医院在实践中努力构建此类非常备品耗材的JIT（零库存）库存管理系统，防止耗材大量积压[7]，减少因不适用而长期存放失效导致的损失。

药品方面，V 医院通过优化药品信息化流程，采用大数据技术对医院历年数据进行分析，预测全年不同月份的药品消耗情况，例如春季流感高发期应保持较高的感冒类药品的库存水平，从而找到优化使用和管理的办法[8]。分时分类对药品进行采购库存管理，为V 医院节省了储存成本，同时也降低了某一疾病高发期患者缺药的风险。

2.2.2 注重成本效益分析 任何成本的管控，其目标都不是单纯地希望成本的降低，而是希望通过成本的降低来扩大经济效益的产出。当成本的管控遇到瓶颈，适时将目光转移到效益的提高也是一个好的路径探索。对此，V医院将提高效益的努力方向逐步由单纯的成本控制转化为提高病床周转率、降低占床天数，2018 年V 医院的平均住院日为6.6 d，相较于全国平均8.9 d 有着极大的优势。这样，一方面，可以减少单位患者实际消耗的卫生材料和耗材的总量，在打包收费定额支付的背景下，为医院赢得了更大的效益空间；另一方面，也可以减少单位床日的消耗成本，从某些角度来说也是提高效益的体现。

2.2.3 利用打包收费和带量采购的联动效益 V 医院作为打包收费的试点机构，还充分利用了打包收费的优势：以打包收费定额支付的模式吸引更多的患者前来就诊，患者量的增加将会使得医院在卫生材料药品的采购谈判桌上拥有更多的筹码，加大了带量采购的力度；带量采购又可以带来新一轮的卫生材料药品成本的降低，增大了医院的利润空间，为打包收费支付价格的进一步下降提供了可能。

2.3 固定资产无形资产折旧摊销费的成本管控策略

固定资产和无形资产投资，是医院的长期经营发展规划的重要项目，虽然支付的现金流仅在某几个月内发生，但折旧摊销费会形成医院的沉没成本，影响整个折旧摊销期的成本性态。

对固定资产和无形资产的成本管控，V 医院分别从采购、入库使用、超期使用等不同时间点施力，着重对院内资产进行合理的整合，以提高既定成本支出的效益。在资产采购环节，V 医院以规范流程为保障，对病种诊疗所必需的资产采购择优录取，既要物美也要价廉；在入库使用后，V 医院建立定期回访制度，了解病种诊疗发展对资产的要求，查询是否存在利用率低下或者闲置的资产，对资源进行合理分配，并且防止重复购买相同的医疗设备[9]；在资产超过折旧摊销期但仍可使用时，V 医院坚持不影响医疗服务质量的前提下，鼓励发挥此类资产的“余热”，减少新购置投入的成本支出。

V 医院通过上述一系列的措施，在提高了服务量（占床日及出院人次）、增加了服务收入的同时，也降低了相关的成本费用，取得了理想的结果，这也证明V 医院的成本管控策略取得了一定的成效。对比2017 年和2018 年，V 医院产科某打包收费病种占床日和出院人次提高了10%左右，人员经费、药品费均次成本降低了3%左右，卫生材料费次均成本更是降低了近20%。此外，研究发现，打包收费后分别有89%和88%的患者认为“过度用药”和“过度检查”的问题可以得到有效控制[10]，这更加说明V 医院不仅在开源节流减费增效方面有所建树，更加获得了一定的社会认可和美誉。

从V 医院的实例不难看出，对于成本核算而言，医院需要运用更加精细的测算去还原成本分摊造成的成本扭曲，为院科两级领导科学准确的管控决策提供基础；对于成本管控而言，医院需要从多方施力、多管齐下，要降成本更要高效率。打包收费定额支付，不仅是给就诊患者派了一颗“定心丸”，而且可以有效的激发院科两级成本管控的积极性，最终实现医院、患者、社会三方共赢的局面。