实施全面质量监控对死亡病历质量的影响分析

赵玉玲，严明波，钟素冰，邓志连

新兴县人民医院医务办，广东新兴 527400

医疗质量是医疗活动的核心，医疗安全依托着医疗质量的保障和不断提高。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，其书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，是医疗活动全过程的真实的记载，是医疗质量的载体，病历质量水平是医院质量管理水平的直接体现[1]。死亡病历客观反映医院对急危重患者诊治、抢救能力的综合水平，是各级医疗卫生机构质量检查、等级评审等的医疗质量评价指标[2]，同时也是法定的医学文件。患者死亡往往是导致医疗纠纷的重点，死亡病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据，是司法部门调查取证和各种医疗保险及理赔的重要依据。为降低因病历引起的医疗纠纷，对死亡病历实施全面质量监控，有效提高死亡病历质量，促进医院医疗服务整体水平的提高。该研究以该院2018 年1—12 月176 份死亡病历及2019 年1—12 月176 份死亡病历为研究对象，于2019 年1 月开始对死亡病历实施全面质量监控，探讨其对病历质量的影响效果，展开研究分析，为提高病历质量管理建立一个长效持续改进的机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于该院神经内科、心血管内科、呼吸内科、普外科、肿瘤科、重症医学科等20 多个科室的出院病历，选取2018 年1—12 月的死亡病历176 份作为对照组，选取2019 年1—12 月实施全面质控监控的死亡病历176 份作为研究组，两组病历在内容及病种结构差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统管理模式：各临床科室质控员对终末病历在归档前进行简单粗略质控，质控办工作人员抽取各科每月30%的终末病历进行质控，并将质控结果反馈到临床科室。

1.2.2 研究组 采用全面质量监控贯穿整个诊疗活动记录过程，具体实施方法如下。

①成立医疗质量管理委员会，分管院长任委员，明确各委员的岗位职责，下设质量管理控制办公室，根据医院医疗质量目标与方针，制定工作计划与实施方案，完善并细化管理制度。明确死亡病历全面质量监控的要点及关键环节，制定院级《病案书写与管理质量考核办法及评分标准》。定期召开专题讲评，评价质量监控管理效果分析，讨论存在问题，制定整改措施，提高全员对全面质量监控的重视程度。

②完善三级医疗质量管理体系，增强科室把控死亡病历质量的主动性，科室主任对病历的重视程度直接影响到病历质量和医疗质量，发挥科室质控小组的作用，做到层层把控，责任到人，对出院病历在归档前实行初步质控。以落实核心制度为契机，组织各科室专家深入临床，实行核心制度专项检查，针对疑难危重病历、重大手术病历的专项质控，发现问题，反馈科室，提出整改意见，督促落实及时改进。健全的三级质控组织，强化全面质量管理，使病历质量提高得到保证[3]。

③提高法律意识，加强对病历地位的认识。定期组织医务人员学习《中华人民共和国执业医师法》《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》，结合该院医疗纠纷的病历进行分析讨论，针对缺陷，提出整改意见，总结经验，将法律意识运用到病历书写中，特别是急危重患者，增强自我保护意识。

④加强专业知识的培训，特别对新入职医生、进修生进行病历书写规范的培训；开展急危重、疑难病例系列讲座，增强临床业务能力，规范诊疗，提高分析能力及逻辑思维，运用科学严谨的语言书写相关的医疗文书，杜绝病历内容空泛及拷贝现象。

⑤信息化质量监控系统和科学合理的管理体系是切实提高运行病历质量的关键基础[4]。运用信息体系，职能办公室多维度不定期对运行病历监控，重点在病历书写的时限性、病历内涵质量，对急危重患者的医疗文书着重监控，及时发现问题，即时反馈，形成良好的质控循环。细化终末病案质控，对死亡病历专项检查评价，对突出问题进行点评。

⑥建立完善的奖惩制度，实行连带责任，鼓励医师相互监督，增强上级医师对下级医生的监督与指导。对存在缺陷的病历登记在册，并纳入当月的医疗质量考评体系，落实奖惩措施，形成正向激励。

1.3 评价标准

根据中国医院协会病案专业委员会2010《住院病历书写质量评估标准》[5]以及2010 年版《广东省病历书写与管理规范》的相关要求，对选取的病历逐一进行评价。

1.4 统计方法

采用Excel 表对检查结果进行登记统计，用SPSS 17.0 统计学软件进行统计分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

根据评分标准，对选取病历从病历首页、入院记录、首次病程记录、病程记录、知情同意书、死亡记录、死亡病历讨论记录7 方面进行评价，研究表明，实行全面质量监控后，病历缺陷率均大幅降低，均显著优于实施前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 实施全面质量监控前后病历缺陷率比较[n（%）]

3 讨论

医疗质量是医院的生命线，病历质量是是现代化医院内涵质量管理的重点工作之一[6]。病历书写不仅反映了医务人员的技术水平及治疗效果，任何缺陷都有可能引起患者对医院的不信任。病历质控的根本目的是医疗核心制度执行效果的反映，是保证医疗质量与安全的基础，而死亡病历又是一份特殊的病案，把控好死亡病历质量，进一步为医院质量管理夯实基础。

传统单一的终末病历质控，具有局限性和滞后性，未能在源头上减少病历缺陷，较难提高病历书写质量，集中反映在如下几个问题：①病历首页缺陷：病例分型选择错误；主要诊断选择错误或者诊断名称不规范，选择疾病的终末情况作为主要诊断。②入院记录缺陷：主诉与现病史不相符；现病史主要症状特点不突出；记录阳性体征不全；婚育史前后矛盾。③首次病程记录缺陷：病例特点完全复制入院记录，未提炼归纳；缺鉴别诊断或者罗列疾病名称，而无鉴别点；诊疗计划无针对性。④病程记录缺陷：规定的时间内未书写病程记录；三级医师查房内容笼统，拷贝现象严重，未能体现教学、技术水平；缺输血记录或记录不规范、不完整及操作记录笼统；转入记录无诊疗措施；手术记录无术者签名以及手术部位未记录具体部位。⑤同意书缺陷：知情同意书缺项或者缺尸体解剖同意书。⑥死亡记录缺陷：死亡原因记录不规范，以濒死状态为原因，或者罗列全部诊断。⑦病历讨论缺陷：死亡病历讨论泛泛而谈，流于形式，发言雷同，无针对性和特异性。

全面质量监控是实行全面、全员参与，全过程的质量监控，通过优化质量管理组织，建立健全质量管理制度，构建各级质控网络体系，以医院医疗质量为中心，为达到质量控制目标而进行科学化、精准化、全面管理，对于实施现代管理科学体系有着重要意义[7]。在医疗环境发生巨变的时代，医疗卫生体制改革的新形势下，构建和谐医患关系，提高质量安全，增强医院核心竞争力，全面质量监控被广泛应用于医院管理的各个环节，成为质量管理的基本工具。针对传统病历质控的缺陷性，对死亡病历实施全面质量监控，加强各环节的质控，实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，建立常态化监控机制，加强信息系统的质量监控，尤其对重点科室、薄弱环节及关键环节实行全面监控，将“事后防范”变“事中防范”，把差错、缺陷消灭在萌芽中，杜绝医疗隐患，从根本上提高死亡病历质量，最大限度降低医疗纠纷，保证医疗安全。实施全面质量监控能够将被动质控转变为主动质控，有利于医护人员及时发现问题及潜在的风险。推动并建立病历质量控制信息双向反馈平台，相互促进，有效保证医疗质量持续改进。

该研究表明施行全面质控监控后，死亡病历内涵质量均大幅提高，各项评价缺陷指标都降低，均优于对照组（P<0.05）。表明从传统单一终末质控转到全程监控体系，分层监督，可有效减少病历缺陷，提高死亡病历的内涵质量，为医疗质量安全提供保障，可在临床上作为一种有效的管理模式进一步推广，为医疗质量与安全保驾护航。