maxmorespine椎间孔镜手术与小切口髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

陈嘉裕 刘展亮 张惠城 杨永迁 黄岭志 杨志发

【摘要】 目的 比较研究maxmorespine椎间孔镜手术与小切口髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法 90例腰椎间盘突出症患者， 根据治疗方法不同分为对照组和观察组， 每组45例。观察组患者行maxmorespine椎间孔镜手术治疗， 对照组患者行小切口髓核摘除术治疗。比较两组患者治疗效果、术前术后疼痛视觉模拟评分（VAS评分）和腰椎Oswestry功能障碍指数（ODI）评分。结果 术前， 两组的VAS评分、ODI评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 d， 两组的VAS评分、ODI评分均显著低于术前， 差异具有统计学意义（P<0.05）;且观察组的VAS评分（1.15±0.10）分、ODI评分（28.55±18.40）分均明显低于对照组的（1.27±0.36）、（43.40±19.18）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组患者的总有效率均为100.00%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 maxmorespine椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症创伤小、康复快， 治疗效果佳。

【关键词】 maxmorespine椎间孔镜手术;小切口髓核摘除术;腰椎间盘突出症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.030

随着年龄的增长， 人体的腰椎间盘会发生不同程度的退行性改变， 髓核组织从纤维环破裂之处突出（或脱出）压迫或者刺激神经根， 从而产生相应的临床症状。大部分腰椎间盘突出症的患者可以保守治疗， 但是有些患者只能通过手术才能有效的缓解症状。对于单纯腰椎间盘突出症的患者， 小切口髓核摘除术是经典的手术方式[1]， 该术式需要在术中剥离、牵拉腰背肌群， 部分咬除椎板开窗后摘除髓核， 近几年椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症获得广泛应用， 更加微创， 切口仅1 cm， 出血少， 患者术后第2天可以下地走路， 恢复快。本院从2016年1月1日～2019年11月20日收治的90例腰椎间盘突出症患者作为本次的研究对象， 观察maxmorespine椎间孔镜手术与小切口髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的治疗效果， 具体研究报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2016年1月1日～2019年11月30日收治的90例腰椎间盘突出症患者作为研究对象， 其中男63例， 女27例;年龄19～73岁， 平均年龄（35.7±12.5）歲;病变部位：L3～4 2例， L3～4 57例， L5～S1 31例。根据治疗方法不同分为对照组和观察组， 每组45例。两组患者均通过影像学检查诊断为单纯的腰椎间盘突出症， 排除合并有腰椎管狭窄症及腰椎失稳症者。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 患者行小切口髓核摘除术治疗。患者全身麻醉， 俯卧于脊柱外科架， 腰背正中切口， 切开皮肤、皮下组织， 从棘突上剥离病变侧的腰背筋膜与腰背肌肉， 显露病变侧椎板， C臂定位病变间盘， 咬除部分椎板下缘， 切除黄韧带， 牵开神经根， 暴露突出的髓核， 将髓核组织摘除后放置引流管， 术毕。

1. 2. 2 观察组 患者行maxmorespine椎间孔镜手术治疗。患者侧卧于手术台， 患侧向上， 腰部垫枕， C型臂透视定位标记穿刺点， （L4～5间隙棘突旁开10 cm与髂前上棘两横指交汇点， L5～S1间隙棘突旁开12 cm与髂前上棘一横指交汇点）， 利多卡因10 ml+罗哌卡因10 ml+生理盐水20 ml混合作为麻药， 向下向前穿刺至目标间隙的上关节突肩部， 插入导丝， 拔除穿刺针沿尖刀做一长约8 mm， 切口， 扩张器扩张软组织， 插入TOMshidi针， 穿透关节突进入椎管， TOMshidi针尖在正位X线片子上靠近棘突（椎管内I区）， 侧位X线片子上靠近椎间盘后缘， 用空心骨钻（4、5、6、7号）扩大通道， 安装椎间孔镜工作通道、椎间孔镜及冲水管。在椎间孔镜的显示屏监视下， 用髓核钳及射频电极清除穿刺遗留软组织， 髓核钳及射频电极交替使用， 将突出髓核取除， 探查见神经根松弛， 患肢直腿抬高试验阴性， 拔除孔镜及工作通道， 术毕。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者的治疗效果、术前术后VAS评分和ODI评分。①应用VAS评分评估疼痛情况， 评分范围为0～10分， 评分越高代表疼痛越重。②ODI评分越高代表腰椎功能障碍越严重。③疗效判定标准：显效：治疗后腰痛消失， 可正常工作、生活， 直腿抬高试验70°以上并无疼痛感， 术后VAS评分改善>6分;有效：治疗后有轻微腰痛， 可以下地走路， 但是时间长会疼痛， 直腿抬高60°以内即出现坐骨神经痛， 术后VAS评分改善>4分;无效：残留有严重的腰痛， 不能下地走路， 术后VAS评分改善<4分。总有效率=显效率+有效率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组手术前后VAS、ODI评分比较 术前， 两组的VAS评分、ODI评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 d， 两组的VAS评分、ODI评分均显著低于术前， 差异具有统计学意义（P<0.05）;且观察组的VAS评分（1.15±0.10）分、ODI评分（28.55±18.40）分均明显低于对照组的（1.27±0.36）、（43.40±19.18）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组治疗效果比较 两组患者的总有效率均为100.00%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的疾病， 大部分患者可以采取保守治疗， 例如卧床休息、牵引理疗、推拿按摩等治疗[2， 3]。经过严格保守治疗无效的患者， 可以选择手术治疗， 小切口髓核摘除术是经典的手术方式[4]。腰背正中切口， 腰背肌肉从棘突及椎板剝离， 会损伤椎旁肌， 椎板拉钩持续牵开肌肉会引起椎旁肌肉萎缩， 导致术后残留腰背痛[5]。椎板开窗后需要咬除椎板间的黄韧带， 显露神经根， 牵开神经根去除突出的髓核， 神经根失去黄韧带的保护， 容易椎管内瘢痕粘连而产生相应的临床症状， 过多的切除椎板会引起腰椎失稳[6]。近年来， 脊柱外科微创技术不断发展， 椎间孔镜经过椎间孔直接进入椎管， 去除突出的髓核， 松解神经根， 获得良好的临床效果[7]。

椎间孔镜在局麻下腰椎侧后方穿刺， 仅需1 cm大小的切口， 创伤小， 穿刺过程不损伤腰背肌群， 也不损伤腰椎后方的骨性结构， 不影响腰椎稳定性。术中无需切除黄韧带显露神经根， 不会造成椎管内神经根裸露， 瘢痕粘连。镜下放大几十倍， 可清楚看到椎管内的结构， 持续的生理盐水冲洗保持术野的清晰， 对于较大血管出血， 等离子刀可以止血。髓核钳可以去除突出的髓核， 探查出口根与行走根， 等离子刀进行纤维环成形， 缩小纤维环破口， 减少术后复发， 消融神经致敏组织， 缓解术后腰痛[8]。

本研究结果显示， 术前， 两组的VAS评分、ODI评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 d， 两组的VAS评分、ODI评分均显著低于术前， 差异具有统计学意义（P<0.05）;且观察组的VAS评分（1.15±0.10）分、ODI评分（28.55±18.40）分均明显低于对照组的（1.27±0.36）、（43.40±19.18）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组患者的总有效率均为100.00%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明maxmorespine椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症跟小切口髓核摘除术一样可以获得良好疼痛缓解效果， 但是椎间孔镜技术可以更早下地走路， 腰椎功能康复更快。maxmorespine椎间孔镜是第二代THESSYS系统， 比较第一代系统， 最大的改进为环锯变成骨钻， 骨钻钻头前方为钝头设计， 避免了环锯在扩大骨性通道中可能损伤神经根的风险， 使得椎间孔镜技术更加的安全[9]。

综上所述， 椎间孔镜技术创伤小， 出血少， 麻醉简便， 手术安全， 疗效佳、腰椎功能康复快。但此手术也有缺点， 需要精准穿刺， 学习曲线陡， 术者须有开放手术经验及掌握脊柱微创的解剖及影像学知识。随着精准定位设备不断的应用于脊柱外科， 脊柱微创外科获得快速的发展， 红外导航及磁导航精准定位的设备的出现降低了脊柱微创中精准定位的难度， 未来或许椎间孔镜技术也可以实现快速准确穿刺， 大幅度降低穿刺困难， 变成骨科医生容易掌握的技术。

参考文献

[1] 刘灿坤， 张中， 唐小松. 小切口开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效观察. 四川医学， 2014， 35（1）：32-34.

[2] 钟鸣， 莫文， 姜宏， 等. 保守治疗促进腰椎间盘突出后突出物重吸收的研究进展. 颈腰痛杂志， 2017， 38（1）：73-76.

[3] 兰亚， 李黎， 付兵. 腰椎间盘突出症患者保守治疗前后临床症状评分及CT影像学变化分析. 中国CT和MRI杂志， 2019， 17（5）：141-143.

[4] 张红鹤， 赵柳絮， 邓丽， 等. 经皮椎间孔镜椎间盘切除术与椎板开窗髓核摘除术对脊柱运动单位影响的比较研究. 脊柱外科杂志， 2015， 13（4）：223-227.

[5] 王玉林， 卓祥龙， 陈昱， 等. 经皮椎间孔镜技术与小切口椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较. 临床骨科杂志， 2019， 22（1）：31-34.

[6] 李宁， 童培建. 经皮椎间孔镜下髓核摘除术与小切口髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析. 现代实用医学， 2018， 30（2）：168-169.

[7] 苏萌， 曾腾辉， 陈扬， 等. 椎间孔镜TESSYS技术与开放手术治疗单节段腰椎间盘突出症疗效比较. 中国骨与关节损伤杂志， 2019， 34（1）：79-81.

[8] 王建顺， 张军， 王新虎， 等. 经皮椎间孔镜与小开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较. 颈腰痛杂志， 2016， 37（4）：300-302.

[9] 吴军， 谢水华， 唐清美， 等. maxMorespine椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症的临床效果. 实用临床医学， 2016， 17（7）：26-29.

[收稿日期：2020-01-09]