动态牵拉显微神经外科手术治疗内侧型小脑幕脑膜瘤的效果及对患者神经功能的影响

夏铭飞

【摘要】 目的 探究动态牵拉显微神经外科手术治疗内侧型小脑幕脑膜瘤的效果及对患者神经功能的影响。方法 50例内侧型小脑幕脑膜瘤患者， 根据手术方法的不同分为对照组及观察组， 各25例。对照组应用脑自动牵开器手术治疗， 观察组应用动态牵拉显微神经外科手术治疗。比较两组患者的治疗效果， 脑牵拉伤发生情况， 治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。结果 观察组患者的总有效率为100.00%， 高于对照组的84.00%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。观察组脑牵拉伤发生率4.00%低于对照组的24.00%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。治疗前， 两组患者的NIHSS评分对比， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后7、14、20 d， 观察组患者的NIHSS评分均低于对照组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。结论 内侧型小脑幕脑膜瘤患者采用动态牵拉显微神经外科手术治疗可有效减少脑自动牵开器应用率， 且有助于降低术后神经损伤， 促使患者实现早期康复。

【关键词】 动态牵拉手术;小脑幕脑膜瘤;显微神经外科手术;神经功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.004

【Abstract】 Objective   To investigate the effect of dynamic traction microneurosurgery on medial tentorial meningioma and its effect on neurological function of patients. Methods   A total of 50 patients with medial tentorial meningioma were divided into control group and observation group by different surgical methods， with 25 cases in each group. The control group was treated with an automatic brain retractor， and the observation group was treated with dynamic traction microneurosurgery. The therapeutic effect， occurrence of brain traction injury， and National Institutes of Health stroke scale （NIHSS） score before and after treatment between the two groups were compared. Results   The total effective rate was 100.00% in the observation group， which was higher than 84.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of brain traction injury 4.00% in the observation group was lower than 24.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference in NIHSS score between the two groups （P>0.05）. After 7， 14 and 20 d of treatment， the NIHSS score in the observation group was lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Dynamic traction microneurosurgery can effectively reduce the application rate of automatic brain retractor in patients with medial tentorium meningioma， and help to reduce the postoperative neurological injury， and promote the early recovery of patients.

【Key words】 Dynamic traction surgery; Tentorial meningioma; Microneurosurgery; Neurological function

基于小脑幕脑膜瘤位置较深同时临近分布重要神经血管结构， 小脑幕脑膜瘤的显微手术对神经外科医生而言属于巨大挑战， 且在术后比较容易发生神经损伤及相关并发症[1]。在本次研究中以50例内侧型小脑幕脑膜瘤患者为例作对比调查， 分析动态牵拉显微神经外科手术治疗方案的应用效果及安全性。现报告如下。

1 資料与方法

1. 1 一般资料 在2018年3月～2019年3月行手术治疗的内侧型小脑幕脑膜瘤患者中随机抽取50例作对比调查， 根据手术方法的不同分为对照组及观察组， 各25例。对照组中， 男12例， 女13例;年龄最小32岁， 最大56岁， 平均年龄（43.25±5.05）岁。观察组中， 男13例， 女12例;年龄最小32岁， 最大56岁， 平均年龄（42.25±4.98）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 首次行外科手术治疗;经组织病理学检查诊断为脑膜瘤;调查前患者签订知情同意书。

1. 2. 2 排除标准 应用其他手术入路者;临床资料不全者。

1. 3 方法

1. 3. 1 手术入路 手术入路设计参考患者肿瘤的主体位置。针对肿瘤主体多处在幕下的内侧型小脑幕脑膜瘤患者， 应用枕下乙状窦后入路， 其他患者则选择颞下入路[2]。

1. 3. 2 手术方法 为在手术期间充分暴露， 对照组患者在手术中应用脑自动牵开器;观察组患者在手术中不应用脑自动牵开器或是间断应用（动态牵拉）。①颞下入路：指导患者取侧卧位， 执行开颅操作期间， 借助于磨平岩骨嵴骨质便于手术入路平行与颅底进入。在完成开硬膜之后， 如监测患者脑组织压力较高， 应用甘露醇或速尿、过度换气、抬高头位等手段促使颅内压得以下降。针对肿瘤体积较小的内侧型小脑幕脑膜瘤， 在手术期间可打开处在肿瘤前极与后极的环池， 释放脑脊液促使脑组织松弛， 从而增加暴露空间[3， 4]。②枕下乙状窦后入路：患者取侧俯卧位， 上肩用胶带向后向下牵拉， 设计耳后S形切口。手术期间打开枕大池侧方维持适当速度释放脑脊液。完成开硬膜操作后， 放置2～3张海绵条在小脑外侧表层， 经由手术体位调整， 促使小脑外侧表层脱离后颅窝外侧面硬膜， 后开桥小脑角池缓慢释放出脑脊液， 松弛脑组织。针对两组手术入路， 动态牵拉组在手术操作过程中， 将显微操作器械作为动态牵开器应用， 降低自动牵开器的使用率[5， 6]。

1. 4 观察指标及判定标准 ①治疗效果：治疗后1个月对患者预后情况进行统计， 依据治疗后患者病症改善效果分为显效、有效、无效[7， 8]， 总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。②脑牵拉损伤：对两组患者脑牵拉损伤发生率作统计， 包括脑挫裂伤、脑内血肿、脑缺血、脑水肿[9， 10]。③神经功能缺损评分：在患者治疗前， 治疗后7、14、21 d对患者神经功能进行评估， 应用NIHSS评分表进行[11]， 评分越低， 神经功能越好。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床疗效对比 观察组患者的总有效率为100.00%， 高于对照组的84.00%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者脑牵拉损伤发生情况对比 观察组发生1例脑水肿， 脑牵拉伤发生率为4.00%;对照组发生1例脑挫裂伤， 1例脑内血肿， 1例脑缺血， 3例脑水肿， 脑牵拉伤发生率为24.00%。观察组脑牵拉伤发生率低于对照组， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者NIHSS评分对比 治疗前， 两组患者的NIHSS评分对比， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后7、14、20 d， 观察组患者的NIHSS评分均低于对照组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。见表3。

3 讨论

小脑幕脑膜瘤为肿瘤基底附着于小脑幕的脑膜瘤， 存在着向小脑幕与幕下两个方向发展的可能性， 同时还有可能呈现出哑铃形生长[12]。临床中针对小脑幕脑膜瘤的治疗以外科手术为主， 手术入路较多， 且技术难度较大， 对于医生的临床经验具有较高要求[13]。以往有学者在其研究中指出， 小脑幕脑膜瘤在颅内肿瘤病例中较为少见[14]。小脑幕脑膜瘤的显微外科手术位置较深， 较难顺利到达， 同时临近分布着诸多神经血管结构。从这一点上进行分析， 在小脑幕脑膜瘤治疗期间， 外科手术实施的难度较高[15]。而后期脑自动牵开器的出现对显微神经外科手术的应用及推广具有一定促进作用。在手术期间， 为获取到更为理想的手术空间， 脑自动牵开器常规被神经外科醫师应用在颅内手术中。脑自动牵开器属于神经外科关键且不可缺少的显微器械， 被理解为是神经外科医师的第三只手， 可在颅内手术扩大手术视野。以往有学者在其研究中指出， 持续脑组织牵拉可促使局部脑血管变形、闭塞， 破坏颅内静脉循环， 对临近脑组织形成创伤， 进而增加牵拉损伤发生的可能性。

在多年临床实践中发现， 手术期间应用固定牵开器的小脑幕脑膜瘤患者术后局部脑组织复张较差， 应用动态牵拉患者术后局部脑组织复张可获取到较为理想的效果。本次研究对动态牵拉显微神经外科手术的应用效果进行了分析， 综合评定不同方案的治疗效果， 结果显示， 观察组患者的总有效率为100.00%， 高于对照组的84.00%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。有关报道显示出， 动态牵拉技术在颅内动脉瘤的应用中， 前瞻性对比动态牵拉技术与传统牵拉技术， 结果证实了动态牵拉患者脑牵拉损伤发生率要明显小于传统牵拉器组， 同时在手术期间的监测结果也显示出没有发现脑组织缺血情况。关于此结论， 在本次研究中也进行了调查， 结果显示， 观察组脑牵拉伤发生率4.00%低于对照组的24.00%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。分析出现以上情况的原因在于， 将动态牵拉与传统牵拉进行对比， 动态牵拉所用手术时间较长， 而动态牵拉基于手术时间缩短， 促使患者的住院时间也随之减少。针对脑深部病变的切除， 关键内容在于充分暴露， 有助于增加肿瘤全切率， 同时减少手术副损伤。在手术期间牵拉脑组织之前， 有诸多松弛脑组织增加暴露的操作， 被认为无牵拉暴露， 可在一定程度上减少对牵拉器的应用， 进而控制相应风险。对患者的脑神经功能进行评估， 治疗前， 两组患者的NIHSS评分对比， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后7、14、20 d， 观察组患者的NIHSS评分均低于对照组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。动态牵拉能够降低基于长时间应用脑自动牵开器所引发的脑损伤。但是， 本次研究中所提出的并非盲目不应用脑自动牵开器， 而是在手术期间定时松开牵开器， 在同样暴露范围下减少其应用时间， 从而最大化的降低手术操作对患者脑组织的创伤。此种操作的主要目的在于暂时缓解对脑组织的牵拉。颅底手术的手术视野多较为狭窄， 为此， 在没有牵拉器辅助下较难顺利到达深部病变部位， 应该遵循的原则为， 在应该用牵开器时谨慎使用， 不必要的条件下不需要刻意的应用。在手术期间， 暴露需要操作的部位， 不需要刻意牵拉或是暴露不必要的手术部位。在此原则下实施手术， 能够有效降低手术操作对患者病变临近部位神经组织的损伤， 减少术后脑损伤发生率， 进而保护神经功能[16， 17]。

综上所述， 内侧型小脑幕脑膜瘤以外科手术方案为主， 手术入路较多， 且技术难度较大， 对于医生的临床经验具有较高要求， 本次研究证实动态牵拉显微神经外科手术可有效减少脑自动牵开器应用率， 且有助于减少术后脑损伤发生率， 进而影响到术后各个阶段的神经功能缺损评分， 促使患者实现早期康复， 具有临床推广价值。

参考文献

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[收稿日期：2020-01-13]