下肢肌力和膝关节控制训练对脑卒中膝关节过伸的影响

廖迪，郑翔，易文俊

（广东药科大学附属第一医院康复科，广东广州 510000）

脑卒中在临床中比较常见，偏瘫是该病的多发并发症，尽管多数患者的步行能力通过康复锻炼能够恢复，但膝关节过伸仍然在诸多患者中存在。 存在膝关节过伸的患者在步行、上下台阶时，因步行稳定性较差，易发生跌倒，对患者正常生活及安全造成严重影响[1]。此外，存在膝关节过伸的脑卒中患者对身体平衡的控制能力较差，长此以往患者的关节软骨也容易受损，引起关节疼痛[2]。 对改善患者的身体平衡状态而言，经关节向中枢神经系统提供强化肌肉、运动及感觉冲动信号输入是有效的方法，而下肢肌力与膝关节控制训练方法的应用， 对患者膝关节活动有直接影响，可增加对膝关节的刺激，提高膝关节感觉功能，使患者膝关节在步行过程中处于稳定状态[3]。 该次选取2019 年5 月—2020 年6 月该院收治的66 例脑卒中膝关节过伸患者为研究对象，对下肢肌力和膝关节控制训练的效果进行观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取66 例脑卒中膝关节过伸患者。 所有患者均经MRI、CT 等诊断为脑卒中，均为首次发病，年龄≥50 岁，伴有单侧患肢偏瘫。 排除严重骨折引起步行与站立障碍者、伴有严重脏器系统疾病者、运动型疾病引起的步行及站立障碍者、认知功能障碍者等。 该次研究符合伦理学要求，患者及家属均知情且同意参与。将患者随机分为两组，对照组中，男21 例，女12 例，年龄最小50 岁，最大78 岁，平均（64.2±3.6）岁；观察组中，男22 例，女11 例，年龄最小51 岁，最大79 岁，平均（64.7±3.4）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用常规康复训练， 包含神经促通技术、运动再学习等训练项目，连续训练8 周。

观察组在常规康复训练基础上采用下肢肌力及膝关节控制训练，具体如下：（1）仰卧位膝关节控制训练。对患者患侧膝关节屈曲、伸展运动进行指导，对健侧膝关节伸展运动进行指导， 抑制髋关节代偿运动；遵循医师要求，协助患者将患肢膝关节活动到各个角度，同时在患者小腿远端施加阻力。（2）负重膝关节控制训练。 指导患者取站立位，将一定负重施加在患肢上，在膝关节5°～15°范围内，要求患者进行患肢屈伸运动，每一动作维持5～8 s，训练期间为避免患者出现身体前倾跌倒的情况， 要求患者将重心放在患肢上。（3）摆动膝关节控制训练。保持健侧膝关节负重，在屈髋条件下，指导患者进行膝关节屈曲、伸展训练；需要注意的是，患者训练期间，护理人员应做好协助与保护工作，避免出现踝关节内翻情况。 （4）半蹲式训练。指导患者分开双脚与肩同宽， 患侧下肢处于负重状态，前伸健侧下肢，进行半蹲训练。 下蹲角度在0°～45°之间反复转换，10 min/次，1 次/d，期间如患者出现体力不支情况，可休息2 min 后继续练习，连续训练8 周。

在训练期间，必须有医护人员或家人陪同，一方面提高患者对各项训练内容执行的依从性，另一方面也能使患者在训练期间保持心态平和， 避免过度紧张。在训练过程中，尽量由患者单独完成各训练动作，减少医护人员与家属的协助，降低患者的依赖性。

1.3 观察指标

采用步态评估量表（TGA）对两组治疗前后的步态情况进行评分对比；采用Breg 平衡量表（BBS）对两组治疗前后的平衡能力进行评分对比；对两组治疗前后的下肢伸膝肌群肌力采用microFET2 型数字式肌肉力量测试仪进行测量，同一肌群分别测量三次取平均值，对比两组左肌力与右肌力；对两组10 m 最大步行速度（NMS）进行测定对比，分别测定3 次，取最大步行速度；采用5 次坐立试验（FTSST）对两下肢肌力及功能进行测定，每间隔1 min 试验1 次，共测试3次，取平均值。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料用（±s）表示，采用t 检验，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前，两组患者的TCA、BBS、左肌力、右肌力、NWS 及FTSST 等指标比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的TCA、BBS、左肌力、右肌力及NWS 等水平均升高， 且观察组高于对照组， 两组的FTSST 水平均下降，且观察组低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 治疗前后两组相关指标对比（±s）

表1 治疗前后两组相关指标对比（±s）

注：与该组治疗前对比，*P＜0.05；与对照组治疗后对比，#P＜0.05

指标观察组(n=33)治疗前 治疗后对照组(n=33)治疗前 治疗后TCA(分)BBS(分)左肌力(kg)右肌力(kg)NWS(m/s)FTSST(s)5.91±3.26 10.36±4.06 17.61±6.52 19.35±5.31 0.53±0.19 31.80±8.43（8.97±2.04）*#（17.36±5.43）*#（30.46±8.14）*#（37.72±9.26）*#（1.59±0.53）*#（22.61±6.12）*#6.03±3.11 10.74±3.86 18.15±6.29 19.74±5.12 0.57±0.15 32.17±8.24（7.34±2.65）*（13.41±4.36）*（24.09±7.06）*（31.28±7.25）*（1.19±0.35）*（28.13±7.22）*

3 讨 论

脑卒中偏瘫患者由于下肢无法活动，肌肉力量逐渐减退，踝、膝及髋等关节出现运动不协调情况，肌张力处于异常状态，对膝关节运动控制不佳，以膝关节过伸表现最为明显， 对患者的步行能力带来严重影响，也是目前脑卒中偏瘫患者康复治疗期间遇到的难题之一[4-5]。有研究显示，在脑卒中偏瘫患者中，85%的患者经过康复锻炼，步行能力能够有效恢复，但其中50%的患者在步行站立中出现膝过伸现象[6]。 脑卒中后膝关节过伸的发生机制尚未完全明确，但多数研究认为该症状的发生原因比较复杂， 与本体感觉障碍、伸膝肌群无力、髋关节屈肌挛缩伸肌无力、屈膝肌群无力、跟腱挛缩、小腿三头肌痉挛及踝背屈无力等因素存在相关性[7-8]。 因此，为使脑卒中膝关节过伸患者行走功能得到有效恢复，在康复期间实施有效的康复训练具有重要意义。

以往在膝关节过伸的康复治疗中，多采用神经促通技术、运动再学习等训练方法，主要关注股四头肌群功能的恢复， 而对股内侧肌肌力训练关注较少，针对下肢肌力及膝关节控制方面的训练项目也比较少。在康复训练中，通过实施膝关节控制训练，在选择性屈伸运动中，使膝关节处于稳定状态，增强膝关节周围肌群肌力[9]。 通过对膝关节周围肌肉控制训练进行加强，可提高感觉信息输入能力，改善膝关节主动控制能力。 随着训练时间的延长，患者膝关节控制能力也逐渐提升，可加强患者的行走能力、平衡能力及机体协调能力，使患者行走稳定性提高，避免跌倒发生。该次研究结果显示， 治疗后观察组TCA、BBS 评分均高于对照组，表明下肢肌力及膝关节控制训练能够提升患者的平衡能力及步态稳定性；治疗后，观察组左肌力、右肌力均高于对照组，提示下肢肌力及膝关节控制训练能够显著提升患者下肢肌力；治疗后，观察组NWS 水平高于对照组，FTSST 水平低于对照组，表明下肢肌力和膝关节控制训练能够有效改善患者的步行能力、下肢肌力及功能。

综上所述，在脑卒中膝关节过伸患者的康复治疗中，下肢肌力和膝关节控制训练的实施，对改善患者下肢肌力、步态稳定性、步行能力等均有较好的作用，训练效果显著，值得推广。