吞咽体操联合冰刺激训练改善脑卒中患者吞咽功能的康复效果

陈倩倩，邵梦蓉

（江苏省无锡市第二人民医院神经外科，江苏无锡 214002）

脑卒中又称脑血管意外，是一组因急性脑血管病变使脑部血液供应受阻而导致局部脑组织出现损伤的疾病。脑卒中具有高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率的特点，同样也是我国成年人致残、致死的首要病因。 2018 中国卫生健康统计数据表明，2017年，在我国居民疾病死亡人群中，脑血管病占比高达20.52%（城市）至23.18%（农村）[1]。同时，数据显示，在脑卒中并发症中，吞咽障碍发生率高达22%～65%[2]，长期吞咽障碍极大地增加了患者发生营养不良、脱水、肺部感染以及脑卒中复发甚至死亡的几率，严重影响患者的生命健康及病情康复，因此对脑卒中吞咽障碍患者予以有效的改善措施具有重要的临床意义。基于此，该研究选取该院2018 年1 月—2020 年1 月收治的90 例脑卒中伴吞咽功能障碍患者为对象，观察吞咽体操联合冰刺激训练的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的脑卒中伴吞咽功能障碍的患者80 例为研究对象。 纳入标准：临床确诊为脑卒中者；洼田饮水试验判断为吞咽障碍；患者格拉斯评分14～15 分，自愿配合研究。 排除标准：存在其他严重器质性疾病；存在口腔、咽部及消化道疾病史；合并感觉性失语；合并认知功能障碍。 随机将患者分为常规组和实验组，每组40 例。常规组中男20 例，女20 例，年龄42～73 岁，平均年龄为(57.54±9.52)岁；实验组中男21例，女19 例，年龄41～74 岁，平均年龄为(57.82±9.73)岁。 比较两组患者的临床资料，差异无统计学意义(P＞0. 05) ，有可比性。

1.2 方法

常规组患者采用常规康复训练措施，包括进食训练、健康宣教等。 14 d 为1 个疗程，连续治疗2 个疗程。

实验组患者在常规组基础上采用吞咽体操联合冰刺激训练，14 d 为1 个疗程，连续治疗2 个疗程。先进行吞咽体操（健口操、舌头运动、发声训练）训练，然后再进行冰刺激训练，具体方法如下：

（1）健口操：①深呼吸运动：指导患者提高肩膀，同时深吸一口气， 稍闭气后用嘴将气体缓慢呼出，重复1 次；②颈部倾斜运动：指导患者将颈部先倾斜向左边，回正后再倾斜向右边，再回到正位；然后颈部向下、向上2 次，回到正位；然后再向左、向右各转1圈，重复1 次；③肩部运动：指导患者将肩膀慢慢抬起，然后瞬间放下，重复1 次；④脸颊运动：指导患者轮流进行左右脸颊鼓气运动，重复1 次后同时鼓起两颊，再用双手挤掉口腔内空气，重复1 次。

（2）舌头运动：指导患者伸出舌头、缩回舌头，重复1 次；再将舌头伸向左侧、缩回，伸向右侧、缩回，重复1 次； 最后将舌头由左至右缓慢围绕嘴唇舔1 圈，重复1 次。

（3） 发声训练： 指导患者依次发出PA、TA、KA、LA 四个音，各重复3 遍。

（4）早期冰刺激：根据患者病情协助其取健侧卧位或端坐位，保持患者颈部微微前屈，使用自制冰刺激棒（将医用纱布用灭菌注射用水完全浸湿后缠绕在木棒上，然后放入冷冻室冰冻成形）轻刮患者口腔，以形成刺激，顺序依次为：唇部、舌面、颌下、前后腭弓、软颚，最后是舌根及咽后壁，注意不可太深，以免引起患者恶心呕吐，每处每次刺激3～5 s，整个冰刺激时间约3～5 min，2 次/d。 每一轮冰刺激结束后指导患者进行空吞咽训练。 注意操作手法需轻柔，操作过程中如患者出现不适，应暂停操作观察。

1.3 观察指标

（1）洼田饮水试验：分别于干预前、干预28 d 后使用洼田饮水试验来评价患者吞咽功能，I 级（正常）为能一次性将水顺利饮下；II 级（可疑）为需分2 次以上将水饮下，但不呛咳；III 级（异常）为能一次性将水饮下，但有呛咳；IV 级（异常）为需分2 次以上将水饮下，且有呛咳；V 级（异常）为患者频繁呛咳，不能全部饮下。

（2）吞咽功能改善总有效率：评价标准为：经洼田饮水试验判断患者吞咽功能达到Ⅰ级为治愈；经洼田饮水试验判断患者吞咽功能未达到Ⅰ级，但较干预前提高2～3 级为显效；经洼田饮水试验判断患者吞咽功能较干预前提高1～2 级为有效； 吞咽功能无改善为无效。 改善总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

（3）吞咽功能评分：使用标准吞咽功能评估量表（SSA） 对患者干预前及干预28 d 后的吞咽功能进行评价，量表包括：①意识状态、头与躯干的控制、呼吸情况、唇的闭合、软腭运动、喉功能、 咽反射和自主咳嗽， 分值8～23 分。 ②协助患者进行3 次吞咽功能测试，每次予以其5 mL 温水，让其饮下，观察喝水过程中有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉 功能等情况，分值5～11 分。 ③如①、②两项均无异常，再予以患者60 mL 温水，让其饮下，记录吞咽所需的时间，观察有无呛咳等，分值5～12 分。总得分为8～46分，分值与吞咽功能呈反比[3]。

（4）吸入性肺炎发生率：观察记录两组患者吸入性肺炎发生的例数及情况。

（5）营养情况：比较两组患者干预前、干预28 d后的白蛋白、血红蛋白、 血清总蛋白水平。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 吞咽功能改善总有效率

实验组患者吞咽功能改善总有效率为92.50%，常规组为77.50%，实验组显著高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者吞咽功能改善有效率[n(%)]

2.2 吞咽功能评分

干预前，两组患者的吞咽功能评分比较，差异无统计学意义(P＞0. 05)；干预28 d 后，两组的评分均较干预前降低，且实验组显著低于常规组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者吞咽功能评分[(±s)，分]

表2 两组患者吞咽功能评分[(±s)，分]

组别常规组（n=40）实验组（n=40）t 值P 值干预前 干预28 d 后39.55±2.74 39.57±2.78 0.013 1.232 31.55±2.27 26.37±2.06 6.733 0.002

2.3 吸入性肺炎发生率

实验组患者干预期间发生吸入性肺炎1 例，误吸发生率为2.50%，常规组患者干预期间发生吸入性肺炎9 例，误吸发生率为22.50%，实验组误吸发生率显著低于常规组， 差异有统计学意义 （χ2=0.896，P=0.001）。

2.4 营养情况

干预前，两组患者的白蛋白、血红蛋白、 血清总蛋白水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预28 d后，两组的各指标均较干预前升高，且实验组高于常规组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

3 讨 论

吞咽困难是脑卒中最常见的并发症之一，临床主要表现为饮水呛咳、进食困难等，易引起吸入性肺炎及营养不良等并发症，严重影响患者的病情康复与生活质量[4]，给患者造成极大痛苦与不便。 相关研究指出， 人的中枢神经系统具有一定的自我修复能力，在轻度的脑损伤下予以早期干预可以达到功能重建目标。 因此，及时予以有效的康复训练对于脑卒中患者的病情恢复意义重大[5-6]。 李丹等[7]、杨慧等[8]研究表明，吞咽体操训练对于改善脑梗死患者吞咽功能障碍效果显著。有研究显示，在对脑梗死患者实施常规吞咽功能训练的基础上进行冰刺激治疗， 可有效改善其吞咽功能[9]。 吞咽体操训练可帮助吞咽肌群收缩，增强肌群肌力，另使用冰冻棉棒对口腔内各部位进行冰刺激，提高咽喉部敏感性，激活吞咽感受器及神经肌肉的兴奋性，从而达到增强吞咽肌运动、改善吞咽功能的目的。

表3 比较两组患者肿瘤血清标志物水平[(±s)，g/L]

表3 比较两组患者肿瘤血清标志物水平[(±s)，g/L]

组别常规组（n=40）实验组（n=40）t 值P 值白蛋白干预前 干预28 d 后血红蛋白干预前 干预28 d 后29.98±2.62 29.94±2.64 0.144 0.857 31.13±2.13 35.25±2.17 4.533 0.016 87.36±7.46 87.29±7.52 0.210 0.692 90.53±5.56 96.72±5.44 5.152 0.003血清总蛋白干预前 干预28 d 后59.16±4.33 59.19±4.42 0.318 0.672 61.22±3.79 66.95±3.68 5.164 0.014

该研究结果显示，实验组患者吞咽功能改善总有效率（92.50%）显著高于常规组（77.50%），吞咽功能评分显著低于常规组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明吞咽体操联合冰刺激训练能有效改善脑卒中患者的吞咽功能。这是由于吞咽体操可通过对头颈、口、腭、舌等部位进行规律运动训练而锻炼到相应肌群，从而提高其协调性和灵活性，并借助对口腔及咽部等特定部位进行冰刺激而对大脑输入刺激信号，同时也能在一定程度上缓解吞咽肌群的紧张，有助于咀嚼肌与口轮匝肌的协同运动， 从而改善吞咽功能[10]。 实验组患者误吸发生率（2.50%）显著低于常规组（22.50%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示吞咽体操联合冰刺激训练不仅可有效提高患者吞咽能力，还可减少吸入性肺炎的发生。关于营养情况的比较结果显示，干预28 d 后，实验组的白蛋白、血红蛋白、 血清总蛋白等营养指标均明显较常规组高，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明吞咽功能改善后，患者的营养情况也可随之得到明显改善，有助于促进患者早日康复。

综上所述，吞咽体操联合冰刺激训练可有效提高脑卒中患者的吞咽功能， 降低吸入性肺炎发生率，减少营养流失，改善其营养情况，值得临床应用推广。