临床护理路径对胫骨平台骨折患者术后康复的影响

王昌英

（菏泽市定陶区中医医院，山东菏泽 274100）

胫骨平台在人体结构中的作用是支撑膝关节，维持其承重与活动功能。 胫骨平台骨折（TPF）是常见的骨折类型，其发病年龄无特异性，多为外界压力或暴力致伤。 TPF 多表现为胫骨横断性与粉碎性骨折，当骨折横断面的塌陷幅度超过2 mm， 或骨折部位超过5 mm 时，则需进行手术治疗，目的是恢复膝关节的稳定性与关节面的平整性，及时清除损伤组织[1]。其手术入路根据骨折类型而定，如内侧平台骨折选择内侧入路手术，外侧平台骨折则选择外侧入路手术。 合理选择术式后，应积极预防其术后并发症，确保远期疗效。因此，临床多在术后采用护理服务。 但常规护理不具有系统化特征，护理流程复杂，措施缺乏全面性，效果欠佳。 临床护理路径（CNP）是细致化、连续性的护理模式，其针对性强，划分护理阶段明确，可防止护理遗漏。 该研究选取2017 年4 月—2019 年4 月该院收治的81 例TPF 患者，分析CNP 护理的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为81 例TPF 患者。 研究申请获得医学伦理委员会支持与批准。 纳入标准：经影像学诊断为TPF；符合手术适应证；详细阅读知情同意书后由患者自愿签字。 排除标准：伴有恶性肿瘤或血液系统等重大疾病；难以耐受手术；存在意识或精神障碍。按随机数字表法将患者分组。 A 组42 例，男23 例，女19例；年龄为20～69 岁，平均年龄（35.48±0.41）岁。 B 组39 例，男22 例，女17 例；年龄为21～64 岁，平均年龄（35.31±0.58）岁。比较两组的一般资料，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

B 组行常规护理，包括用药指导、康复知识宣教、饮食指导、并发症预防等。

A 组行CNP 护理，具体内容如下。 （1）护理准备：①组建护理团队：组长为护士长，选拔工作年限超过5 年、护理经验丰富的骨干护士作为组员。 ②护理培训：组长负责人员培训，形式为操作演练，内容为骨折知识、康复训练方法、并发症防治、饮食管理和心理指导等。 每次培训8 h，连续培训10 次。 （2）护理分析：①总结归纳法： 由组内成员对TPF 的护理要点进行归纳总结，以头脑风暴法进行讨论，整理护理问题，有针对性地制定护理方案。 ②实地调查法：护理人员到病房巡视患者，了解其护理现状，询问其护理需求，并整理护理缺失内容，发现护理问题，制定方案。 （3）护理路径表制定与实施：①发放路径表：术后1～3 d，向患者介绍各节段的护理重点，讲解评价方法，使患者与家属掌握路径表内容。 进行健康宣教，讲解骨折诱因、疗程和康复训练等知识，个体化解答其护理问题。结合患者的认知水平进行差异化宣教， 如视频播放、图文讲解和交流群信息推送等。 ②康复阶段：通过面对面交流了解患者负面情绪成因， 并进行心理疏导。通过娱乐释放法引导其宣泄情绪，如听音乐等。 为患者发放食谱，讲解饮食原则和注意事项，根据患者的饮食喜好向其推荐食物。可指导家属为患者炖煮玉米排骨汤，温热饮用，1 次/d。也可炖食鲫鱼豆腐汤，每隔2 d 食用1 次。 指导患者进行康复训练：肌肉训练，嘱患者取站立位，伸直下肢，坚持3 s，而后放松，间隔3～5 s 再次练习，共20～30 次，也可取站立位，抬高下肢，坚持10 s，再放松，每日练习20～35 min；活动膝关节，使用CPM 机练习膝关节，根据患者耐受度调节角度。 或患者取仰卧位，伸屈膝关节，20 min/d；行走与平衡练习，拄拐行走，10～20 min/d。 待膝关节功能基本恢复后，可负重练习，独立行走，30 min/d 以上。③出院指导：回收路径表，统计整理护理问题，给予改进措施。指导患者添加微信公众号，定期进行知识宣教，推送自我管理相关信息。

1.3 观察指标

（1）膝关节功能采用HSS 膝关节评分来测评，包括疼痛（30 分）、肌力（10 分）、功能（22 分）、稳定性（10 分）、屈膝畸形（10 分）、活动度（18 分）等，共计100 分，分数与膝关节功能呈正相关，总评分超85 分为优，总评分介于70～85 分为良，总评分介于60～69分为可，总评分不足60 分为差。 优良率=（评优例数+评良例数）/总例数×100%。 （2）术后3、12 个月，经X线正侧位片对胫骨平台的后倾角 （PA） 与内翻角（TPA）进行测量并记录。 （3）观察并记录是否发生行走不稳、感染和膝关节痛等并发症,并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。 （4）生活质量以诺丁汉健康调查问卷（NHP）测评，仅统计问卷的第一部分，共38 个条目，包含6 个方面：情绪反应、睡眠、精力、社会孤独感、疼痛、身体活动能力。 分值均为0～100分，0 分表示问卷所列限制均未出现，100 分表示所列限制都出现，生活质量和分数呈负相关。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量数据用（±s）表示，采用t 检验，计数数据用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 对比膝关节功能优良率

A 组的膝关节功能优良率为92.86%， 高于B 组的71.79%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 对比膝关节功能优良率[n(%)]

2.2 对比膝关节功能评分

干预后，A 组的各项膝关节功能评分均高于B组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

2.3 对比胫骨平台解剖学指标

A 组术后3、12 个月的PA 与TPA 均优于B 组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表2 对比膝关节功能[(±s)，分]

表2 对比膝关节功能[(±s)，分]

分组疼痛肌力功能稳定性屈膝畸形 活动度A 组（n=42）B 组（n=39）t 值P 值24.15±2.15 20.11±2.06 8.622 0.000 7.58±0.64 6.01±0.53 11.973 0.000 16.57±1.16 12.58±1.12 15.726 0.000 6.88±0.62 4.59±0.57 17.265 0.000 6.19±0.37 5.03±0.24 16.599 0.000 11.66±1.06 8.67±1.01 12.975 0.000

表3 对比胫骨平台解剖学指标[(±s)，°]

表3 对比胫骨平台解剖学指标[(±s)，°]

分组A 组（n=42）B 组（n=39）t 值P 值PA术后3 个月 术后12 个月 t 值 P 值8.77±0.34 7.68±0.27 15.752 0.000 9.28±0.46 8.76±0.37 5.625 0.000 5.702 14.909 0.000 0.000 TPA术后3 个月 术后12 个月 t 值 P 值82.96±2.15 85.43±2.19 5.120 0.000 80.21±2.03 82.87±2.11 5.773 0.000 5.908 5.357 0.000 0.000

2.4 对比并发症发生率

A 组的并发症总发生率为4.76%， 低于B 组的20.51%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 对比并发症发生率[n(%)]

2.5 对比生活质量评分

A 组的各项生活质量评分均低于B 组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

3 讨 论

胫骨平台的生理学作用是负荷膝关节。胫骨平台包括两个凹面， 外侧与内侧半月板对凹面有增强作用，可有效吻合股骨髁[2]。 胫骨平台的关节面中，外侧平台凸起且偏小，内侧平台凹陷且偏大，外侧关节面更高。由于其解剖学结构复杂，且骨性结构单一，因此骨折几率较高。TPF 是运动性损伤，致伤原因较多，以暴力因素为主，需要给予手术治疗[3-4]。 但患者的术后康复时间较长，可能因护理不当导致并发症。 其护理难点为维持关节稳定性，恢复关节功能，改善治疗预后。 CNP 护理是个性化的护理方法，能够针对特定患者给予全方位护理，以时间为护理横轴，以整体化措施为护理纵轴， 从术后1～3 d 开始实施护理服务，直至患者出院[5]。护理内容严格根据路径表进行，以循证医学为基础，制定术后不同时期的护理方案，并提出护理目标，对方案进行持续性改进，可避免护理工作的盲目性。 CNP 护理注重护患沟通，可使患者了解路径表内容，增强其自护意识与能力，获得其高度配合[6-7]。

表5 对比生活质量评分[(±s)，分]

表5 对比生活质量评分[(±s)，分]

分组情绪反应睡眠精力社会孤独感疼痛 身体活动能力A 组（n=42）B 组（n=39）t 值P 值52.32±4.51 65.85±5.95 11.584 0.000 57.48±8.33 69.54±8.59 6.413 0.000 54.68±8.14 68.15±8.76 7.174 0.000 55.11±5.64 67.13±5.85 9.414 0.000 51.03±4.72 64.75±4.37 13.545 0.000 50.12±3.76 59.68±3.88 11.259 0.000

该研究中，纳入高年资、丰富临床经验的护理人员作为CNP 护理小组成员，由护士长担任组长，可保证护理服务的专业性，明确各自职责，实现护理责任的可追溯性[8-9]。 根据总结归纳与实地调查等方法分析护理问题，编排路径表，可确保护理方案的可行性。结果显示，A 组的膝关节功能优良率高于B 组， 且A组的各项膝关节功能评分均高于B 组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 原因是CNP 护理可提高护理人员的护理技能，规范护理操作[10]，并能通过膳食管理和有序性康复训练改善患者的营养状态，指导其进行科学性功能训练，尽快恢复其膝关节功能。 A 组术后3、12 个月后的胫骨平台PA 与TPA 均优于B 组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 PA 与TPA 的生理学意义是保证膝关节交叉韧带的有效张力，使膝关节屈伸活动时的股骨髁后滚与滑动功能正常，利于膝关节屈曲[11]。CNP 护理以时间维度为基础对患者进行康复指导，可循序渐进地恢复其肌肉与关节功能，最大化保护PA 与TPA 等解剖学指标。A 组的并发症总发生率低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 原因是CNP 护理通过娱乐释放法等方式能消除患者的负面心理，且因注重健康宣教和出院指导，可规避并发症高危因素[12-13]。 A 组的各项生活质量评分均低于B组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 说明CNP 护理可以提升生活质量， 原因是其护理具有系统化特征，以时间轴为基准针对性进行康复训练，可以最大化恢复生活技能，提高患者的生活质量。

综上所述，CNP 护理可促进TPF 的术后康复，具有较高的安全性，应作为其常规护理模式加以推广。