内固定手术治疗踝关节骨折的康复效果及安全性

张晓波，杨涛，李宏宇

（新疆阿克苏地区第二人民医院，新疆阿克苏 843000）

踝关节由胫腓骨远端和距骨体构成， 其骨折、脱位是骨科常见的损伤之一，多由间接暴力引起，踝关节骨折占成人骨折的6.8%， 大多数是在踝跖屈时扭伤所致[1]。 踝关节发生骨折的解剖学因素与以下方面有关：解剖学上内外髁和胫骨下端关节面构成踝穴包绕着距骨体，距骨体前方宽后方窄，踝关节背伸运动时，距骨体与踝穴位置恰好，使踝关节保持一定的稳定性，当处于跖屈位置时，距骨体与踝穴之间的间隙较大，因而活动度增加时容易发生踝关节损伤；踝关节为人体负重的主要关节之一，关节面承受的压力约达体重的2 倍，是踝关节易造成损伤的原因之一[2]。骨折发生后，临床多表现为关节部位的红肿热痛及功能障碍，检查可在骨折处扪及局限性压痛，X 线可诊断。治疗的原则为在充分认识损伤的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为主灵活选择治疗方案。 现选取2017 年4 月—2018 年4 月该院收治的120 例踝关节骨折患者，观察内定手术治疗踝关节骨折的康复效果及安全性，具体研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对于该院治疗的120 例踝关节骨折患者的临床资料进行回顾性分析，排除合并严重其他脏器功能损伤、多处骨折、严重肝肾功能障碍、心肺功能障碍、血液系统疾病、骨肿瘤、随访失败及依从性较差的患者。随机分为经手法复位外固定治疗组和经内固定手术治疗组，各60 例。经手法复位外固定治疗组患者年龄为18～60 岁，平均年龄（41.56±2.32）岁；男41 例，女19 例；滑倒伤30 例、车祸撞击伤26 例、高处坠落伤4例；根据Danis-Weber 和Lange-Hanson 分类方法骨折类型为： Ⅰ型内翻内收型22 例、 Ⅱ型外旋外展型13 例、Ⅱ型内翻外旋型10 例、Ⅲ型外翻外旋型4 例、垂直压缩型11 例。 经手法复位外固定治疗组患者年龄为18～60 岁，平均年龄（43.28±2.41）岁；男36 例，女24 例；滑倒伤33 例、车祸撞击伤21 例、高处坠落伤6 例；Ⅰ型内翻内收型20 例、Ⅱ型外旋外展型14例、Ⅱ型内翻外旋型11 例、Ⅲ型外翻外旋型7 例、垂直压缩型8 例。两组患者年龄、性别、损伤原因及骨折类型组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究已经得到该院批准和患者及其家属的同意。

1.2 方法

1.2.1 经内固定手术治疗组

（1）内固定手术方法：术前完善常规检查，根据X线片选择合适的螺钉。患者行腰麻后进行切开复位内固定手术， 内髁骨折选择内踝前下或后下弧形切口，长度为6～8 cm，切开皮肤及深筋膜，拉钩牵开皮瓣充分暴露，纵形切开骨膜，锐性分离，展现内踝骨折及内侧关节间隙，用有齿血管钳及刮匙清除碎骨片及软组织，行骨折部位的解剖学复位后以1～2 枚克氏针将内踝固定；外髁骨折作腓骨下端后外侧切口，长约10 cm，切开皮肤、深筋膜，显露腓骨长短肌及长屈肌外侧的肌纤维和胫骨后侧骨膜，用骨膜剥离器剥离显露后踝骨折片， 解剖学复位后选用六孔以上钢板作内固定，注意观察是否合并血管、神经、肌腱、韧带等损伤[3]。冲洗伤口，逐层缝合骨膜、肌肉、皮下组织、皮肤，酒精进行切口处常规消毒，两侧伤口用纱布覆盖，术后常规抗生素抗感染治疗，行石膏外固定。 手术切口应行有限切开，避免剥离不必要的软组织，术中应用C 臂X线机器确认骨折部位的解剖学复位。 （2）康复训练方法：术后应用石膏外固定于功能位，抬高患肢，避免骨折部位发生充血水肿。根据骨折的愈合过程在适当时期行康复训练， 主要涉及以下4 个时期：1 期 （2 周内）： 术后3 d 左右可以被动或主动进行简单的足趾背伸和跖屈运动，3 min/次。 术后1 周内可以开始进行抬腿练习，锻炼肱四头肌的收缩和舒张，可根据恢复情况适当练习，逐步加量，还可适当向内、外作抬腿练习，使内收肌和外展肌得到锻炼。1 周以后，开始行膝关节伸、屈活动，10 min/次，3 次/d。 若恢复情况良好，加以抗阻力伸屈膝练习。 2 期（2～6 周）：内固定稳定者可去除石膏。 被动和主动练习踝关节活动，防止关节僵硬，适当进行踝关节负重练习，逐渐进行抗拉伸踝关节康复训练。 3 期（6～12 周）：踝关节和下肢肌力练习：半蹲练习、提踵练习、上下台阶练习，保护下完全下蹲， 充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度，5 min/次，3 次/d。 4 期（12 周以后）：开始练习行走，逐步加速，由慢到快，半年内仍要注意防范，禁止做剧烈的运动，避免关节再次扭伤[4]。1.2.2 手法复位外固定治疗组

对患者损伤发生的机制、损伤的程度、踝关节稳定性进行综合评估，对无移位的和无胫腓联合分离的踝关节骨折行手法复位，内踝骨折患者于踝关节内翻位进行石膏固定6～8 周， 外踝骨折行踝关节外翻位，注意石膏应跨关节固定，固定期间可进行邻近关节的活动，避免肌肉萎缩和血栓形成。

1.3 评价指标及判定标准

评价两种方式治疗踝关节骨折的康复效果、并发症发生情况。 根据踝关节评分（Kofoed 评分）评价疗效：疼痛程度（满分为50 分）：无痛、行走痛、负重痛、静息痛；功能（满分为30 分）：足趾行走、足跟行走、正常节律上下楼梯、单腿站立、无辅助型行走、辅助性行走；活动度（满分为20 分）。 结果评价：86～100 分为优等，75～85 分为良，70～74 分为及格，＜70 分为不合格[5]。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，康复效果、并发症发生情况等计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组康复效果比较

经内固定手术治疗组患者康复效果达及格水平以上比例高于经手法复位外固定治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

2.2 两组并发症发生情况比较

经内固定手术治疗组并发症发生率明显低于经手法复位外固定治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组康复效果比较[n（%）]

表2 两组并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

骨折的愈合是一个复杂而连续的过程，关节处骨折一般情况较为复杂，且临床要求关节处骨折采取解剖学复位，故切开复位内固定术为最佳治疗方式。 骨折愈合的第1 个过称为血肿炎症机化期， 在此期内，骨折导致骨髓腔、骨膜下及周围组织血管破裂出血，在骨折断端附近形成血肿， 且断端缺血常发生无菌性炎症，故在骨折后6～8 h 内应尽快行切开复位内固定术[6]。

骨折类型不同，其切开复位内固定需要注意的事项也有差异，Ⅰ型为双踝骨折，为恢复韧带的张力，应用松质骨螺钉、钢板内固定；Ⅱ型骨折为三踝骨折，影响胫骨的1/4～1/3 关节面的后踝骨折同样需要松质骨螺钉或钢板内固定；Ⅲ型骨折除内外髁骨折的处理外，固定腓骨是保证胫腓下端稳定性的重要方法[7]。垂直压缩骨折多较重，需要额外将塌陷部位复位后遗留的骨缺损用自体松质骨或人工骨填充。

踝关节属复杂性关节，关节复位情况影响患者预后踝关节的运动，解剖学复位指关节处对位、对线良好，对位指骨折端的接触面完全对合，对位指骨折断端在纵轴上达到完全对合。 踝关节作为负重关节，主伸屈运动，若无法达到解剖学复位，将导致踝穴增宽，出现关节部位的炎症，表现为红肿热痛等，久而久之将发生创伤性关节炎，甚至关节僵硬等。 因此解剖学复位是踝关节功能恢复的基础[8]。

内固定手术在踝关节骨折的治疗中越来越成熟，术中及术后并发症发生率逐渐降低。评价该项治疗的安全性从两个方面：首先实行内固定手术治疗的时间较长，术中可能并发出血、血管神经障碍等，术者的操作手法愈熟练、经验性预判和及时干预能够有效防止并发症的发生[9]。 术后相关骨折愈合并发症包括切口感染、畸形愈合及延迟愈合，与骨折处血液循环有关，切口感染则与外科术后护理密切相关，有效的措施可降低术后并发症的发生，提高内固定手术治疗的安全性。 该次研究结果表明，经内固定手术治疗组患者康复效果达及格水平以上比例为95.00%，明显高于对照组的83.33%，并发症发生率4.00%低于经手法复位外固定治疗组的20.00%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，关节处的结构复杂，骨折手法复位多不能满足患者日后的功能需求，内固定手术方式能够很好地恢复踝关节的结构及稳定性，康复效果较为满意，应予以临床推行。