高频重复经颅磁刺激联合认知康复训练治疗脑卒中后认知障碍的效果评价

刘殿勋,周玉妮，宋玉成

（山东省济宁市精神病防治院神经内科,山东济宁 272051）

脑卒中为神经内科常见病，我国城市脑卒中年发病率、 死亡率和时点患病率分别为219/10 万、116/10万和719/10 万， 农村分别为185/10 万、142/10 万和394/10 万， 据此估算全国每年新发脑卒中约200 万人，每年死于脑卒中者约150 万人。 随着近年来我国医学技术的不断发展， 脑卒中患者的死亡率有所降低，但仍有3/4 的患者遗留有不同程度的残疾，重度残疾者约占40%[1]，其中，以运动功能障碍、言语功能障碍、吞咽功能障碍以及认知功能障碍为主。 脑卒中认知障碍在临床上十分常见，存在认知障碍的脑卒中患者会表现出记忆障碍、注意力障碍、视觉空间障碍以及失语等症状[2]。 上述问题会对患者的日常生活带来严重影响，同时，存在认知能力障碍的患者还会出现行为记忆能力下降的情况。 因此，应给予脑卒中后认知障碍患者必要的治疗。 基于此， 该次实验选取2018 年11 月—2019 年11 月收治的脑卒中后认知障碍患者80 例， 采用高频重复经颅磁刺激联合认知康复训练，并对治疗效果进行分析。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的脑卒中后认知障碍患者80 例。纳入标准：参与研究的患者均符合脑卒中的相关临床诊断标准； 经临床筛查伴有认知障碍且由脑卒中导致；生命体征平稳者；无严重失语、理解障碍，可完成各项检测者。排除标准：存在严重脏器疾病、系统功能疾病以及精神疾病者；存在听力障碍、视力障碍者；文盲。此次研究经该院伦理委员会研究决定，准予开展。采用随机数字表法将患者分为两组，每组40 例。对照组中，男25 例，女15 例；年龄50～75 岁，平均年龄（57.31±3.62）岁。 实验组中，男28 例，女12 例；年龄50～76 岁，平均年龄（57.26±3.74）岁。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者接受系统的内科治疗以及常规康复训练，具体内容包括肌力训练、转移训练、平衡训练以及针灸等。

1.2.1 对照组

对照组在此基础上采用认知康复训练，具体方法如下：（1）注意力训练。 指导患者进行注意力训练，通过数字排序或通过不同的图片迅速找到相对应的图片。 同时根据患者实际情况，在由简单到复杂的训练过程中要针对注意力的稳定性、转移性、选择性等内容进行训练。 （2）记忆力训练。 指导患者进行视觉记忆、照片辨认记忆、近期事件记忆、积木排列训练等。可采用提示性记忆以及其他记忆辅助工具，以此来起到唤醒患者记忆的作用。（3）视觉空间结构训练。指导患者删除指定的字母，并让患者按照图片画画或进行积木的拼凑。 期间可根据患者恢复情况，逐渐增加画画难度与拼凑难度。（4）计算力训练。通过简单的加减法计算题，让患者对答案的对错进行判断。 随着训练的深入可提高训练难度，包括心算、估算以及理财计算等。 （5）思维训练。 将事件图片等的顺序打乱，让患者对事件脉络、图片顺序进行重构。 而后随着患者思维能力的恢复，可引导患者进行分析、推理、判断训练。 每次训练30 min，每天训练1 次，每周连续训练5 d，持续训练4 周。

1.2.2 实验组

实验组患者在对照组的基础上采用高频重复经颅磁刺激进行治疗，具体应用RT-100 经颅磁刺激仪（四川君健万峰医疗器械有限责任公司， 川械注准20172210187）进行治疗，第1 次治疗需对患者的皮质层静息运动阈值进行确定。 治疗参数：具体刺激部位为左侧前额叶背外侧皮质，按照10-20 国际脑电记录系统将线圈放置于F3 点， 要确保线圈中心点能够同头皮表面贴合，刺激频率甚至为10 Hz，刺激强度为80% RMT，刺激时间为5 s，间隔时间为25 s。 首先指导患者取仰卧位，而后选定单脉冲模式对患者的拇指区域的皮质进行刺激，具体刺激10 次，其中5 次要求能够促使拇指进行外展运动。 其次，每日对患者的大脑前额叶外侧皮质进行刺激， 磁脉冲刺激次数600～800 次，治疗时间20 min，每天进行1 次，每周连续治疗5 d，持续治疗4 周。

1.3 观察指标及疗效判定指标

观察两组患者治疗前后的认知功能改善情况、日常生活能力改善情况以及行为记忆能力改善情况。采用简易智力状态检查量表（MMSE）与蒙特利尔评估量表（MoCA）对患者的认知功能改善情况进行分析评定，MMSE 评分越高表明认知功能改善情况越良好；MoCA 总分30 分，≥26 分为正常，分值越高表明认知功能改善情况越良好。 日常生活能力改善情况采用Barthel 指数评定表， 分值同日常生活能力成正比关系。 行为记忆能力改善情况采用Rivermead 行为记忆能力测验(RBMT）评估，满分24 分，22～24 分表示记忆能力正常，17～21 分表示轻度记忆受损，10～16 分表示中度记忆受损，0～9 分表示重度记忆受损[3]。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软进行数据分析，计量资料用（±s）描述，行t 检验；计数资料用[n(%)]描述，行χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的认知功能改善情况比较

治疗前，两组的MMSE 评分、MoCA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，实验组的MMSE评分、MoCA 评分均高于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者的认知功能改善情况比较[(±s)，分]

表1 两组患者的认知功能改善情况比较[(±s)，分]

组别MMSE 评分治疗前 治疗后MoCA 评分治疗前 治疗后对照组（n=40）实验组（n=40）t 值P 值13.21±1.55 13.33±1.25 0.381 0.704 20.41±2.47 25.28±2.36 9.016 0.000 12.25±3.23 12.27±3.31 0.027 0.978 19.54±3.66 23.56±3.71 4.879 0.000

2.2 两组患者的日常生活能力改善情况比较

治疗前，两组的Barther 指数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，实验组的Barthel 指数评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者的Barthel 指数评分比较[(±s)，分]

表2 两组患者的Barthel 指数评分比较[(±s)，分]

治疗前 治疗后组别对照组（n=40）实验组（n=40）t 值P 值25.64±3.42 25.63±3.25 0.013 0.989 41.35±5.36 50.26±5.71 7.195 0.000

2.3 两组患者的行为记忆能力改善情况比较

治疗前，两组的RBMT 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，实验组的RBMT 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者的RBMT 评分比较[(±s)，分]

表3 两组患者的RBMT 评分比较[(±s)，分]

治疗前 治疗后组别对照组（n=40）实验组（n=40）t 值P 值8.34±1.33 8.51±1.25 0.589 0.558 10.71±1.47 16.31±1.24 18.416 0.000

3 讨 论

认知功能由记忆力、注意力、执行能力以及计算能力等组成，认知功能帮助个体实现对事物的理解与感知，一旦认知功能出现障碍，必然会对人的日常生活带来严重影响[4]。 现代医学研究指出[5]，人体的脑区受损后，大脑摄取、存储以及对信息的处理能力会随之下降，导致患者出现一系列的障碍，具体表现为无法判断事物以及无法执行某件事等。 同时，患者的行为记忆能力也会受到疾病的影响而下降。

脑卒中所造成的认知功能障碍主要同脑血管出血、缺血有关。存在认知障碍的脑卒中患者，往往需要接受系统的干预治疗， 否则可能进展为血管性痴呆。就临床实际情况而言，对认知障碍的干预相较于对躯体功能的干预要少，但这并不能否定认知功能障碍干预的必要性，因为认知功能本身对于生活的影响要显著大于躯体功能[6]。因此，脑卒中后认知障碍患者应及时采取必要的治疗。

临床在对脑卒中后认知功能障碍患者进行治疗时，主要通过修复受损神经细胞实现对大脑皮质层的重建。 临床证实，认知康复训练能够实现对认知功能的直接修复，通过一系列的连续训练可以直接作用于患者特定认知领域。 其次，计算机技术的支持使整个训练环境对患者的神经带来刺激，进而发挥改善患者认知功能的作用[7]。而在认知康复训练的前提下，开展高频重复经颅磁刺激， 则可起到强化治疗效果的作用。 高频重复经颅磁刺激首先能对脑部的血流、代谢等进行改善，并能对离子平衡进行控制。另外，此治疗方法还可以实现对神经通路的调节[8]。最后，其还能够对脑部的神经进行调整、重塑，并助力脑部皮质功能网络的重构[9]。

该次研究结果表明， 治疗后实验组的MMSE 评分、MoCA 评分、Barthel 指数评分、RBMT 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，采用高频重复经颅磁刺激联合认知康复训练， 可以改善患者的认知功能，提高患者的日常生活能力，同时患者行为记忆能力下降的情况也可以得到初步改善[10]。 该次研究的结果同过往报道一致，说明高频重复经颅磁刺激联合认知康复训练具备相应的临床效力。 所以应加强对脑卒中患者的临床筛查，以确认患者是否存在认知功能障碍，若有此种情况可及时采用高频重复经颅磁刺激联合认知康复训练治疗。

综上所述，脑卒中后认知障碍患者采用高频重复经颅磁刺激联合认知康复训练，可改善患者的认知功能，提高患者的日常生活能力，并能提高患者的行为记忆能力，值得临床推广应用。