间歇经口管饲法联合吞咽操在吞咽障碍患者康复治疗中的效果观察

莫金芳，周柳红，潘于艳，李佳莉

（广西壮族自治区南溪山医院康复医学科，广西桂林 541002）

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能障碍，不能将食物安全、有效地由口送达到胃的一种临床表现。留置鼻饲管可解决吞咽障碍患者的营养需求， 但近年来有研究表明[1]：长期留置胃管会因牵拉或压迫出现食道溃疡或损伤；胃管端会随着胃肠蠕动和体位的变化而发生移位，导致胃黏膜损伤；食道的长期废用使腔道狭窄、生理性蠕动减弱；胃管的长期刺激会使鼻、咽、食道分泌物增多，导致非显性误吸发生率增加；鼻咽部因管道的置留呈开放状态，影响了软腭上抬，不利于吞咽；由于长期没有吞咽的动作，则会导致吞咽器官废用性功能减退[2]。 间歇性经口管饲法是指在患者进食前将管道从口插入胃部，然后用注食器将食物、水、药物注入，注入完毕后即将导管拔出。帮助吞咽障碍患者重新建立或恢复吞咽功能是最主要的护理目标之一， 因此，吞咽操训练在吞咽障碍患者日常的护理中十分重要。该研究选取2019 年10 月—2020 年9 月收治的60 例吞咽障碍患者，探讨间歇性经口管饲法联合吞咽操的康复治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的60 例吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：神志清楚，无认知功能障碍及严重的交流障碍，能配合操作；病情平稳；有吞咽困难；无严重的口腔溃疡及咽喉部疾病；无凝血功能障碍。 排除标准：认知障碍、咽喉局部病变；食道梗阻、食管下段胃底静脉曲张、食管癌；感觉性失语、运动性失语；病情危重患者，凝血功能障碍；不配合操作者。该研究经医学伦理委员会批准。将所有患者随机等分为观察组和对照组。观察组中男21 例，女9 例；年龄42～74 岁，平均(62.35±4.16)岁；病程16 d～3 个月，平均病程(1.65±0.21)月。 对照组中男22 例，女8 例；年龄48～76 岁，平均(62.59±4.23)岁；病程20 d～3 个月，平均病程(1.67±0.19)月。 两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用长期留置鼻胃管联合常规的吞咽功能训练：经鼻腔将胃管插入胃部， 确定在胃内后固定胃管，长期留置。 常规吞咽功能训练包括冰棉棍刺激、面部肌群放松、唇舌功能运动、吞咽低频电刺激等，每项治疗30～40 min/次，每天1 次。 连续训练4 周。

1.2.2 观察组

采用间歇经口管饲法联合常规吞咽功能训练+吞咽操：常规吞咽功能训练同对照组。间歇经口管饲法：根据情况进行注食，经口置管3～4 次/天[4]，注食结束后在患者呼气末拔掉胃管，并嘱患者保持喂食时的姿势30 min 以上。吞咽操[5-6]：指导患者主动进行以下运动：①口唇运动：利用单音字进行康复训练，嘱患者发“a”音，再发“yi”音，再发“wu”音，然后发“f”音。 练习吹蜡烛、吹口哨、缩唇、微笑等，也可以用指尖叩击唇周2 次/d。 ②颊肌、喉部运动：鼓腮将气缓慢吐出，模仿吮吸动作或作吮手指动作。 患者头前伸，颌下放置一个与患者拳头大小接近的球，嘱患者低头，舌向上吸抵硬腭或做辅音发音练习， 2 遍/d，每遍重复5 次。③舌部运动：舌头向前伸出—向口角左右摆—舌尖舔下唇—舔上唇—按压硬腭部，重复20 次。④吞咽咳嗽运动：屏气做吞咽的动作，然后马上做咳嗽动作，重复做10 次。⑤头、肩部训练：取半坐卧位或坐位，先左右转动头部，再左右摆动头部，再环形旋转头部，最后做点头和抬头动作。双手举高再收回，然后做耸肩动作，最后肩部做环转练习。 以上动作每个做5 次，2～3 组/d。连续训练4 周。

1.3 评价指标

1.3.1 疗效评价

干预前及干预4 周后，采用洼田饮水试验进行评估。 患者取端坐位，喝下30 mL 水，观察患者的吞咽时间及呛咳情况。 1 级：5 s 内能顺利将水一次咽下，无呛咳；2 级：5～10 s 内分两次以上将水咽下，无呛咳；3 级：5～10 s 内能一次将水咽下，但有呛咳；4 级：5～10 s 内分两次以上将水咽下，且有呛咳；5 级：频繁的呛咳，不能完全将水咽下。

1.3.2 疗效评价标准

治愈：饮水试验评定1 级，吞咽障碍消失；显效：吞咽障碍分级提升2 级，或接近正常；有效：吞咽障碍分级提高1 级，吞咽障碍有明显改善；无效：治疗前后对比没有变化。

1.3.3 电视透视吞咽功能检查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)

干预前及干预4 周后，患者在检查者的指导下分别吞咽先糊状，后液体和固体，量由少到多，观察进食情况及是否有滞留、残留、反流、溢出、渗漏、误吸等异常表现。 根据患者能否把食物顺利送到咽喉、咽喉部是否有食物滞留、环咽肌开放情况及吞咽过程中有无误吸等情况进行VFSS 评分[7]。

1.3.4 吸入性肺炎发生率

吸入性肺炎诊断标准参考2016 年中华医学会呼吸病学会修订的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[8]。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，行t 检验，计数资料用[n(%)]表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效比较

观察组治疗总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 两组干预后VFSS 评分比较

干预前，两组VFSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组VFSS 评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组干预前后VFSS 评分比较[(±s)，分]

表2 两组干预前后VFSS 评分比较[(±s)，分]

?

2.3 两组患者吸入性肺炎发生率比较

观察组发生吸入性肺炎1 例（3.33%），对照组发生吸入性肺炎6 例（20.00%）。 观察组吸入性肺炎的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.043，P=0.044）。

3 讨 论

吞咽障碍患者由于吞咽时间延长、 喉腔封闭不全、舌骨喉复合体运动异常等无法进食，需通过鼻饲来供给营养，但传统长期留置鼻饲法容易出现受压黏膜溃疡出血、食管狭窄、感染等问题[9]，而且容易导致吞咽肌群废用性萎缩。

间歇经口管饲法在操作过程中，患者可主动配合进行多次吞咽动作，可改善口咽部的运动功能，口咽部相关肌群得到康复训练， 最终促进吞咽功能的恢复。间歇性经口管饲法不需要24 h 留置管道，每次进食仅需5 min 完成，进食结束即可拔管，不但满足了患者的营养需求， 而且解决了患者自我形象紊乱的问题，解除了患者的心理负担，有利于心理康复[10]。

吞咽操是指导患者主动进行口唇、颊肌、喉部、舌部运动。通过训练吞咽动作，可增强吞咽反射，改善吞咽肌群的协调性，从而促进患者吞咽功能的恢复[11]。

根据患者吞咽障碍发生的原因，指导患者进行舌肌、颊肌、咽喉肌、呼吸肌的训练，能够提高吞咽肌群的协调性和力量，促进吞咽功能的恢复。 发音及呼吸肌的练习，可以改善屏气时声带的闭锁功能，清除残留在咽喉部的食物，预防吸入性肺炎的发生[12]。 护理人员带领患者一起进行吞咽操练习，提升了患者治疗的依从性，同时也增进了护患之间的感情。

经过4 周干预后， 观察组的疗效明显优于对照组，观察组的VFSS 评分（8.36±1.58）分明显高于对照组的（6.53±2.27）分，且观察组吸入性肺炎的发生率明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，间歇性经口管饲法联合吞咽操练习可有效促进吞咽肌群的协调性，加强肌群力量，促进吞咽障碍患者吞咽功能恢复，使吸入性肺炎的发生率降低。