品管圈活动在提高颅脑损伤气管切开术后吞咽障碍患者康复优良率中的应用效果

吕梅芬，蒋锦悦，颜娜

（曲靖市第一人民医院康复医学科，云南曲靖 655000）

颅脑损伤也称脑外伤，是外力作用于头颅引起的损伤，包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。颅脑损伤病情复杂，死亡率高，通过及时的抢救治疗，大部分中、重度颅脑损伤患者能够幸存，但常会遗留不同程度的躯体、智力残疾、心理障碍及社会残障，严重影响患者的日常生活和工作， 给患者及其家庭带来痛苦，也给社会造成很大负担[1-2]。 气管切开术是颅脑损伤患者常用的治疗手段， 气管切开术后吞咽功能发生生理性变化吞咽障碍的概率约为29.0%～60.4%[3]。 气管切开术后吞咽障碍主要临床表现为咳嗽、喘鸣、哽咽、食物鼻腔反流等，主要体征为口臭、流涎、吸入性肺炎、营养不良和脱水等[4]。 给予该病患者常规康复护理能够提高其生存率，但康复优良率较低。 据报道，采用品管圈活动可以从多方面促进患者自我康复训练的依从性，可提高康复疗效[5]。 因此，该研究选取2019 年8 月—2020 年3 月该院康复医学科收治的颅脑损伤气管切开术后吞咽障碍患者60例为研究对象， 探讨品管圈活动在提高颅脑损伤气管切开术后吞咽障碍患者康复优良率中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院康复医学科收治的60 例颅脑损伤气管切开术后吞咽障碍患者为研究对象，根据入院时间不同分为观察组与对照组，各30 例。 两组患者的年龄、性别、颅脑损伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经CT 或MRI 检查，诊断为颅脑损伤；（2）行气管切开术并留置管饲；（3）入院7 d 内生命体征稳定，年龄18～65 岁；（4）有智能手机并签署知情同意书。

排除标准：（1）严重并发症：心、肝、肾功能衰竭、各种癌症、恶性高血压、糖尿病、严重肺部感染，既往有吞咽功能障碍；（2）头颈恶性肿瘤、咽喉部局部病变患者，口腔及咽部异常病史患者，颈部骨折及颈部损伤患者；（3）正在使用镇静剂、利尿剂、肌松药的患者；（4）三叉神经、面神经、喉神经、舌神经损伤患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

采取常规护理，具体措施包括：（1）供氧及呼吸道管理：给予患者高浓度氧气吸入1～2 min，协助其翻身拍背，观察其生命体征和血氧饱和度变化，听诊呼吸音，记录痰液的性状、量及颜色。 （2）气管切开伤口换药：观察气道是否通畅，防止换药时痰液外溢污染，无菌纱布敷料完全覆盖气管切开伤口。 每日换药≥1次，保持伤口敷料及固定带清洁、干燥。（3）支持疗法：给予高蛋白、高热量饮食，使热量功能状态和消化功能情况逐步改善，蛋白质供应量为1 g/（kg·d）以上。（4）吞咽训练：当患者逐渐恢复主动进食功能时，鼓励和训练患者的吞咽和咀嚼功能。（5）体位管理：让患者处于感觉舒适、对抗痉挛模式、防止挛缩的体位。头的位置不宜过低，以利于颅内静脉回流；偏瘫侧上肢保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下肢保持髋、膝微屈，踝中立位。 定时翻身、变换体位，防止压疮、肿胀和挛缩。 使用气垫床、充气垫圈，防止压疮的发生。

1.3.2 观察组

实施品管圈活动，具体措施如下。

（1）成立品管圈小组。 圈员13 名，其中ST 治疗师3 名，医师1 名，护士9 名。 护士长任辅导员，圈长由副主任护师出任。 小组成员共提出5 个活动主题，经现场顺序报分，现场电脑Excel 计分，当场算分排序，选定主题为：辅助视频教育提高颅脑损伤气管切开术后吞咽障碍患者康复优良率。

（2）现状把握。 采用改良曼恩吞咽能力评估量表对对照组患者吞咽功能康复优良率进行调查，该量表包括意识（4 个条目）、合作度（4 个条目）、呼吸（5 个条目）、表达性言语障碍（5 个条目）、听理解力（5 个条目）、构音障碍（5 个条目）、唾液（5 个条目）、舌肌运动（5 个条目）、舌肌力量（4 个条目）、咽反射（5 个条目）、咳嗽反射（4 个条目）、软腭（5 个条目），康复效果评定标准为：优：≥95 分，良：80～94 分，中：53～79 分，差：＜53 分。 康复优良率=（优+良）/总例数×100%。 调查结果显示，对照组患者吞咽功能康复优良率为60.00%。

（3）目标设定。 圈成员充分发挥自己的思维能力解析其原因为：①无标准化康复视频资料；②康复指导缺乏即时性；③健康教育内容不同质；④患者获取康复资料杂乱。 计算圈能力的数值是65.23%。 目标值=现况值+改善值=现状值+(现状值×改善重点×圈能力)=60.00%+(60.00%×75.00%×65.23%)=89.35%。

（4）对策拟定及实施。 在对照组基础上实施辅助视频教育。 让患者关注该科公众号，向其发送吞咽康复训练视频资料，实施自我康复训练和护理，具体措施如下：①吞咽康复训练内容确定：查阅国内外关于颅脑损伤气管切开术后吞咽障碍康复训练文献，确定视频录制内容。其主要包括：摄食前训练教育：将舌头向前伸出，然后作左右摆向口角，再用舌头舔上唇后转舔下唇，并抵压硬腭部，10 min/次，3 次/d；使用婴儿奶嘴进行吮吸动作做空吞咽练习，10 min/次，5～7次/d，以促进吞咽功能的恢复。 进食训练：轻度吞咽障碍：可以用汤匙每次将少量食物送至舌根处，让患者吞咽进食时保持安静，少说话，避免患者因分散注意力引起呛咳而拒绝进食。 中度吞咽障碍：进食前使患者取端坐位或侧卧位， 先喂少量温开水润滑口腔、食管，同时试验患者吞咽功能。如吞咽顺利可先喂l/4匙稠粥至健侧舌后方，指导患者用舌搅拌食物，抬起舌头，舌顶上腭，指导患者先有吞咽意识后再做吞咽动作，当患者完全咽下食物后停止10 min，待其呼吸平稳后咳嗽，以清洁食道。重度吞咽障碍：宜早期施鼻饲饮食，同时指导摄食前的训练。 鼻饲量控制在200～300 mL，少食多餐。 进食后管理：进食后抬高头部预防胃液反流，同时，反复进行发音运动和语言训练，加强呼吸、咳嗽训练，以提高患者吞咽功能。 ②视频录制： 由ST 治疗师进行动作示范表演， 并经过反复观看、讨论、修改，确保上述内容准确无误，由专业摄影师进行视频录制，配以解说、插入动画及背景音乐等，使视频内容生动有趣，让患者易于接受。③视频上传：上传至该科公众号。 ④视频运用：患者关注该科微信公众号并观看吞咽康复训练内容，首次播放过程中由责任护士予以耐心指导，直到患者掌握为止，对患者提出的疑问逐一进行解答，以保持视频教育的规范性和可行性。

1.4 观察指标及判定标准

（1）患者训练3 周后采用改良曼恩吞咽能力评估量表评价患者的吞咽障碍康复优良率。 （2）采用该院自制吞咽障碍康复知识量表调查患者的吞咽障碍康复知识知晓率， 分为知晓与不知晓。 知识知晓率=知晓例数/总例数×100.00%。（3）采用通用的住院患者满意度问卷调查表对患者及其家属的满意度进行评估，内容包括服务态度、诊疗技术、就诊环境、服务设施，共20 题， 总分100 分，＞80 分为满意，60～80 分为基本满意，＜60 分为不满意，满意度=（满意+基本满意）/总例数×100.00%。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预后吞咽障碍康复优良率和知识知晓率比较

干预后，对照组患者康复优良率为60.00%，低于观察组的93.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的知晓率为90.00%，高于对照组的53.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者干预后吞咽障碍康复优良率和知识知晓率比较[n（%）]

2.2 两组患者及其家属护理满意度的比较

观察组护理满意度为86.67%， 显著高于对照组的53.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）.见表3。

表3 两组患者及其家属护理满意度的比较[n（%）]

3 讨 论

吞咽障碍是颅脑损伤患者常见的并发症，吞咽障碍常引起脱水、营养不良、吸入性肺炎、心理障碍等不良后果，是导致患者生存质量下降、病死率上升的重要因素[6]。品管圈是品质管理圈的简称，其需要全体员工积极参加，是一种在临床护理工作当中不断地发现问题并解决问题、增强护理工作能力的方法[7]。高彩萍等[8]通过在颅脑损伤患者中开展品管圈活动，减少了误吸的发生，并降低了颅脑损伤吞咽障碍患者的相关并发症发生率，提高了护理质量，护理满意度评分从实施前的（95.65±0.05）分提高至实施后的（99.45±0.05）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。 李凤花等[9]在品管圈活动的开展下改善了科室颅脑损伤患者吞咽障碍的康复管理模式，并成立了以医、护、技为一体的吞咽障碍康复管理小组，完善吞咽功能评估及吞咽障碍相关的干预措施，患者误吸发生率由干预前的50.70%显著降低至18.93%，目标达成率为100.30%，改善幅度为62.20%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

当前社会经济快速发展，移动互联网应用于生活中的各个方面，短视频辅助价值逐渐在医疗工作过程中体现出来[10-11]。 智慧康复教育基于视频的基本方式实现了信息的传播以及行为上的干预，主要目的是让更多的人了解疾病常识并自行开展健康训练[12]。 通过对前期已有的研究结果进行大量分析得知，常规健康教育以口头灌输式的讲解为主，教育效果受护理人员专业能力、 沟通表达能力及患者理解能力的影响，难以满足患者的健康教育需求[13]。 而辅助视频教育可弥补口头教育的不足，确保信息传递的准确性，并且以动画、现场模拟等方式对患者进行康复指导，更易被患者及其照顾者理解和掌握[14-15]。 尹志科[16]研究微视频联合情景模拟训练健康教育对吞咽障碍患者安全进食的影响，经过干预，提高了患者家属的居家护理能力，试验组患者家属干预后吞咽障碍饮食照料能力总分由改善前的（42.58±5.69）分提高至（64.21±6.08）分，差异有统计学意义（P＜0.05），并改善了患者的营养状况。 其他文献也指出，运用短视频健康教育能够改善患者吞咽障碍，提高患者健康教育效果及生存质量[17-18]。

该次品管圈有形成果显示， 通过成立品管圈小组，采用Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查) 和Act(处理)（PDCA）循环管理工具[19]，应用辅助视频智慧康复教育， 颅脑损伤患者吞咽障碍康复优良率从60.00%提高至93.33%，护理满意度从53.33%提高至86.67%，患者及其家属对吞咽障碍康复知识知晓率从53.33%提高至90.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 对患者延续康复训练指导，能够提升康复治疗质量及康复知识知晓率；减少医护工作量，保证工作质量，提升康复优良率及护理满意度；改善医患关系，提升社会影响力及医院品牌；降低医疗成本，提高医疗资源利用率，保障全民健身运动计划顺利实施[20]。

综上所述，品管圈活动能够有效提高颅脑损伤气管切开术后吞咽障碍患者的康复优良率，提高患者吞咽障碍康复知识知晓率及护理满意度。