甲状腺系膜切除术对甲状腺癌病人生存率影响

杨炳石 闫桂玲 黄燕 江志静

甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺癌类型，约占所有甲状腺癌的70%～85%，常规甲状腺乳头状癌10年存活率超过95%[1]。有研究表明，甲状腺乳头状癌变异，如弥漫性硬化、高细胞或柱状细胞变异等，可导致病人转移率、复发率、放射性碘(RAI)治疗耐药性增加[2]。甲状腺癌容易发生淋巴结转移，甲状腺根治术联合中央区淋巴结清扫是其标准术式，但是否进行甲状腺系膜切除术仍存在争议[3]。本研究旨在观察甲状腺系膜切除术在甲状腺乳头状癌病人中央区淋巴结清扫中效果，及其对远期生存率的影响。

对象与方法

一、对象

2015年12月30日～2019年1月30日在我院甲状腺外科行甲状腺癌根治术的105例甲状腺乳头状癌病人。其中行甲状腺系膜切除术病人35例，作为观察组，行常规中央淋巴结清扫病人70例，作为对照组。两组性别、年龄、TNM分期、肿瘤位置、单发或多发、肿瘤直径差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基础资料比较

纳入标准：术后常规病理学检查确诊为甲状腺乳头状癌；AJCC第7版TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；病历资料完整；依从性可。排除标准：合并其他恶性肿瘤，自身免疫性疾病，严重心、脑、肺等基础疾病预期生存时间<4年，凝血功能异常等；无手术指征；术前接受抗癌治疗；正在参与其他研究；不能获得随访。

二、方法

1.中央淋巴结清扫方式 ：根据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》切除原发病灶[4]。在此基础上对照组行常规中央区淋巴结清扫：淋巴结清扫范围为上到甲状软骨，下到胸腺，前界为颈深筋膜浅层，后界为颈深筋膜深层。观察组行甲状腺系膜切除的中央区淋巴结清扫：将内脏筋膜后层提起，暴露气管前间隙，向下分离至头臂动脉，两侧到气管食管沟，将内脏筋膜切开使咽后间隙暴露，向上分离至甲状软骨，向下分离至锁骨，内侧分离至食管后方，将气管旁脂肪组织、淋巴组织切除，将甲状腺系膜整块切除。

2.观察指标：比较两组病人手术指标、术后并发症发生率以及手术前后血清PTH、血钙水平。于手术后开始随访，通过门诊、电话随访等方式随访，随访至2019年12月，随访终点为死亡。生存时间指死亡时间或截止随访时间与手术时间间隔，无病生存期指疾病进展时间或截止随访时间与手术时间间隔。观察中央区淋巴结清扫方式及病人临床病理资料对预后影响，并分析生存率影响因素。

三、统计分析

结 果

1.手术相关指标比较见表2。观察组手术时间长于对照组，清扫淋巴结个数、转移淋巴结个数大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量、术后住院时间及术后下床活动时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.术后血清PTH及血钙水平比较见表3。两组手术前、术后第1、3天血清PTH、血钙比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后第1天血清PTH、血钙低于术前，术后第3天血清PTH低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.术后并发症及再手术率见表4。两组术后喉反神经暂时损伤、喉反神经永久损伤、切口感染、术后出血、总并发症、二次手术发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术指标比较

注：与对照组比较，aP<0.05

表3 两组术后血清PTH及血钙水平比较

注：与术前比较，aP<0.05；与术后第1天比较，bP<0.05

4.生存率影响因素分析：随访时间12～48个月，中位随访时间为36.9个月，总死亡10例，均为疾病特异性死亡，15例肿瘤进展。Kaplan-Meier分析并Log-rank检验显示，甲状腺系膜切除病人累积生存率率及无病生存率高于非系膜切除病人，差异有统计学意义(Log-rank χ2=4.253、4.025，P=0.033、0.039)(图1、2)。Cox比例风险模型单变量分析显示，TNM分期、腺外侵犯、肿瘤部位、淋巴结转移、甲状腺系膜切除与生存率相关(P<0.05)(表5)。多因素分析结果显示，TNM分期、腺外侵犯、淋巴结转移、甲状腺系膜切除是累积生存率的独立预后因素(P<0.05)(表6)。

表4 两组术后并发症及再手术率比较(例，%)

表5 影响甲状腺乳头状癌病人生存率的单因素分析

图1 甲状腺系膜切除和非甲状腺系膜切除病人生存曲线

表6 影响甲状腺乳头状癌病人生存率的多因素分析

讨 论

流行病调查显示，甲状腺癌是世界范围内发病率迅速增加的恶性肿瘤[5]。在我国，近几年来甲状腺癌发病率呈现快速升高趋势，在男性恶性肿瘤发病率中居第7位，女性中居第2位[6]。常见的甲状腺癌类型包括乳头状癌、未分化癌、髓样癌等，其中乳头状癌是甲状腺癌中最为常见的一种类型，特点为低度恶性，5年及10年生存率均高于95%，但具有淋巴结转移倾向。研究显示，具有区域淋巴结转移的甲状腺乳头状癌复发转移率及死亡率高[7]。因此，甲状腺癌淋巴结清扫成为甲状腺癌标准治疗内容。

目前，甲状腺根治术联合中央区淋巴结清扫已经成为临床甲状腺癌标准术式，美国ATA指南和中国甲状腺癌诊治指南均建议对临床N1或T3-4、N0病人进行预防性中央区淋巴结清扫[4，8]。标准淋巴结清扫方式不仅要求清除可能转移的淋巴结，还应清除淋巴结间淋巴管网，将相关淋巴系统完整切除。但甲状腺癌相关指南对是否应切除甲状腺系膜无明确说明。本研究观察甲状腺系膜切除术对中央区淋巴结的清扫效果，结果显示，该清扫方式与常规中央区淋巴结清扫在术后并发症、再次手术、术中出血、术后恢复、甲状腺功能等方面差异不大，两种淋巴结清扫方式均可改善甲状腺功能，且安全性均较高，但甲状腺系膜系膜手术切除时间稍长，可能与术中操作稍复杂相关。许岩等[9]观察了76例甲状腺系膜切除病人，发现该术式术后并发症发生率低，二次手术率低，术后无窒息、出血、抽搐等病例，与本研究结果相符。

长期预后研究显示，甲状腺系膜切除病人累积生存率以及无进展生存率高于非系膜切除病人，甲状腺系膜切除术病人的长期预后更好。黄海燕等[10]研究观察甲状腺系膜切除病人术后2年复发率低于常规中央淋巴结清扫。甲状腺系膜切除远期预后更好可能与甲状腺筋膜间隙多，疏松结缔组织以及脂肪组织更适合外科操作，视野好、损伤少，且该清扫方式符合肿瘤淋巴结清扫整块切除原则，能彻底清除中央区淋巴组织和脂肪组织，本研究也证实观察组清扫淋巴结个数、转移淋巴结个数显著大于对照组。本研究还证实，TNM分期、腺外侵犯、淋巴结转移与生存率相关，与既往研究结果相符[11-12]。

综上所述，甲状腺系膜切除术短期效果与常规中央区淋巴结差别不大，但远期死亡低，预后较好。