痔上黏膜环切术加外痔分段切除血栓剥离治疗急性嵌顿性混合痔的效果观察

胡江林 朱静芳 袁海涛 邓明 童端 周凯亮

急性嵌顿混合痔病人肛门括约肌痉挛，痔核淋巴和静脉血回流不畅，肛周局部水肿，引起痔核水肿、溃烂，部分病人形成血栓[1]。在病情严重时，甚至发痔核坏死。既往临床多采用保守方式进行治疗，效果并不理想。目前，多数学者采用I期手术对急性嵌顿混合痔进行治疗，但传统手术治疗方式仍然不够理想[2]。有学者报道采用痔上黏膜环切术(PPH)进行I期手术，辅以外痔切除血栓剥离术效果显著[3]。我们对急性嵌顿性混合痔病人采用PPH联合外痔分段切除血栓剥离治疗，观察其治疗效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2014年9月～2018年5月间收治的急性嵌顿性混合痔病人82例。纳入标准：(1)确诊为急性嵌顿性混合痔[4]；(2)签署知情同意书；(3)年龄超过18岁。排除标准：有其他严重疾病影响研究；同时参与其他研究。所有病人按随机数字表法分为观察组和对照组两组，每组各41例，观察组采用PPH联合外痔分段切除血栓剥离治疗，对照组采用外剥内扎治疗。对照组男25例，女16例，年龄20～65岁，平均年龄(48.4±5.2)岁。观察组男24例，女17例，年龄20～64岁，平均年龄(48.6±5.5)岁。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.手术方法：术前叮嘱病人排尽大小便，排便困难者辅以开塞露排便。所有病人均行骶管麻醉，取右侧卧位，充分暴露肛门。观察组病人予以PPH联合外痔分段切除血栓剥离治疗，使用一次性肠吻合器手术，待麻醉起效后，消毒会阴及直肠下端，选择最大嵌顿痔核做放射状梭形切口，分段切除水肿明显的外痔，剥离血栓。切除后使用扩肛器扩肛，肛镜下对齿状线上方4 cm处进行荷包缝合。于9点、12点及3点方向穿入一根牵拉线，吻合器头伸入后拉紧荷包线，将3根牵拉线拉出，扭紧吻合器。术后检查吻合口情况，若出现出血情况可采用可吸收线进行缝合。女性病人击发吻合器前需要行阴道检查。最后对病人外痔切口进行修剪，使其外大内小，有助于引流。针对内痔较大者可实施部分结扎。对照组病人予以分段外剥内扎术治疗，按痔核数量分成3～5个区域，于嵌顿痔核外痔做V形切口，使用10号丝线缝扎其痔核根部，距结扎点0.5 cm处剪除痔核，剥离创口内和皮桥下血栓，并采用相同方法处理其他部位嵌顿痔。若病人切除外痔过多，则需行正中内括约肌部分切除，以防肛门狭窄。两组病人均在术后当日正常进食，每日给予皮肤康坐浴治疗，马应龙痔疮膏外涂。

2.观察指标：根据文献标准判断疗效[5]，显效：治疗后病人相关临床症状及痔疮消失；有效：治疗后相关临床症状改善，痔核萎缩；无效：治疗后相关临床症状及痔疮无改变。观察手术时间、出血量、住院时间及愈合时间。分别在术前、术后3小时、12小时、24小时进行视觉模拟评分(VAS)。术后切口边缘水肿或者肛门周边水肿可判定为肛门水肿；而肛门周边出现柔软的肿块则判定成肛门皮赘。VAS评分：0分无痛；0～3分轻度疼痛，可以忍受；4～6分疼痛明显，尚可忍受；7～10分强烈疼痛感，难以忍受。

三、统计学处理

结 果

1.两组治疗效果比较见表1。结果表明，观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人治疗效果比较

注：与对照组比较，aP<0.05

2.两组手术情况比较见表2。结果表明，两组病人手术时间、出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组住院时间和愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人手术情况比较

注：与对照组比较，aP<0.05

3.两组并发症比较见表3。并发症包括肛门水肿、尿潴留、肛门皮赘以及肛门狭窄。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人并发症情况比较

注：与对照组比较，aP<0.05

4.两组不同时间段VAS评分变化见表4。结果表明，术前两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3小时、12小时、24小时评分低于术前，且观察组术后3小时、12小时、24小时评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组不同时间段VAS评分比较(分)

注：与术前比较，aP<0.05

讨 论

急性嵌顿痔是由于混合痔脱出未能还纳，引起痔核淋巴、血液回流受阻的病征。急性嵌顿痔病人临床表现为环状痔急性脱垂嵌顿，肛周环形隆起、水肿、血栓形成，病灶呈花圈状，嵌顿痔核呈暗紫色，严重者甚至坏死、溃烂，肛门剧痛难忍，肛门排便、排气受阻，部分病人甚至排尿困难[6-7]。

既往临床上对于急性嵌顿性混合痔病人多采用保守方式治疗，待感染、水肿消退后给予手术治疗。随着研究的深入，人们发现择期手术和急诊手术治疗急性嵌顿痔病人效果相似，认为由于痔嵌顿时会引起痔核血管肿胀、曲张，切除时可彻底清除和剥离，效果较好。痔嵌顿还会引起肛门括约肌松弛，有利于手术进行，促进病人康复[9-10]。但传统外剥内扎术在切除痔块的同时也切除了皮肤黏膜，肛垫组织遭破坏，创面较大，病人较痛苦[11]。若术中保留皮桥较多，还会导致痔核收缩不完全，形成皮赘[12]。

随着医学的不断发展，传统Ⅲ度或Ⅳ度痔病手术已被PPH替代。目前对于急性嵌顿痔病人主张早期进行PPH手术治疗。早期进行PPH手术的依据为[13]：(1)嵌顿发生1～3天内，麻醉时病人肛门括约肌松弛，彻底扩肛后可消除水肿，使手术更容易进行。(2)病理检查痔核血管内血栓及水肿情况与择期手术后痔核标本检验结果相似。(3)未发现细菌会导致血栓形成的相关文献。(4)部分痔核虽然肉眼可见皮肤黏膜溃烂，但在接近痔块中心的部分仍然可能正常，此时手术可能更有效果。手术中利用吻合器清除病人痔上黏膜，可使痔核体积缩小，且部分外脱的痔核组织回缩至肛门，残存在肛门外痔核较少，从而有助于选择切除的范围，有效减少手术创面，减轻术后疼痛程度，另外实施肛门扩张操作，可有效松弛内外括约肌，嵌顿痔体回缩至肛门，通过扩肛后促进痔体水肿、肛周水肿现象减轻，为顺利完成手术提供保障。但人们发现，单纯行PPH手术不能切除脱出物和血栓，虽然术后可将嵌顿痔回纳入肛门内，但痔内血栓不能清除，因此局部肿胀及疼痛缓解效果较差[14]。因此，有学者提出PPH联合血栓剥离术病人术后恢复更佳，明显减轻疼痛和痔体水肿[15]。我们对急性嵌顿性混合痔病人采用PPH联合外痔分段切除血栓剥离治疗，结果显示，观察组治疗总有效率高达95.12%，明显高于对照组的85.37%，提示PPH联合外痔分段切除血栓剥离对急性嵌顿性混合痔治疗效果较好。虽然两组病人手术时间及出血量无差异，但观察组住院时间、愈合时间均短于对照组，提示PPH联合外痔分段切除血栓剥离治疗可解除局部血栓，缓解组织水肿，病人恢复效果更佳，时间更短。在观察两组病人并发症时发现，观察组并发症仅为2.44%，明显低于对照组的19.51%；且术后不同时间观察组的VAS评分均低于对照组，提示PPH联合外痔分段切除血栓剥离对病人创伤小，且能清除血栓，缓解水肿，同时促进疼痛快速消退，手术安全可靠。

综上所述，PPH联合外痔分段切除血栓剥离治疗急性嵌顿性混合痔效果较好，病人住院时间短，并发症发生率低。