三种常用甲状旁腺自体移植术在甲状腺癌手术中的应用

许志亮 谭玲珍 孙圣荣 宋俊龙 汪媛 孟妍妍

甲状腺癌是全球范围内发病率上升最快的实体恶性肿瘤[1]。目前，手术是甲状腺癌的首选治疗方式[2]。甲状旁腺损伤是甲状腺手术主要的并发症之一。术后甲状旁腺功能减退一直是困扰甲状腺外科医师的难题。甲状腺术后甲状旁腺暂时性损伤发生率分别为19%～60%，术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率为4%～11%[3]，暂时的低钙血症可通过补钙后缓解，一旦发生永久性甲状旁腺功能减退，病人需终生补充钙剂，反复化验及频繁的入院治疗，严重影响病人生活质量，甚至部分病人因持续低钙血症可能永久丧失劳动能力，严重时可伴有喉及膈肌痉挛引起窒息而死亡。甲状腺癌手术同时行中央组淋巴结清扫时更易发生甲状旁腺的损伤，甲状旁腺自体移植是恢复甲状腺功能行之有效的方法，操作简便，成功率高[4-6]。本研究分析不同甲状旁腺自体移植方法对甲状腺全切除术后甲状旁腺功能恢复的影响。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2018年10月我院行甲状腺全切及中央组淋巴结清扫后行一枚甲状旁腺自体移植术病人99例。入组标准：(1)无重要结构侵犯和广泛转移的甲状腺乳头状癌；(2)不合并甲状腺炎、甲状腺机能亢进等疾病；(3)无颈部手术史、放射治疗史及增生性瘢痕；(4)无凝血功能障碍，无严重心、肺功能不全；(5)术前检测PTH无异常；(6)术前影像学检查提示颈部无淋巴结肿大融合；(7)仅切除并移植一枚患侧下位甲状旁腺。根据入组方法不同分为3组，颗粒包埋法35 例，单点匀浆注射法31例，多点匀浆注射法33例。

二、方法

1.手术方案：(1)甲状腺全切除：全身麻醉，切除双侧甲状腺后行患侧中央组淋巴结清扫，力争原位保留双侧上位旁腺，在切除的中央组淋巴结标本中，仔细辨别游离的甲状旁腺，切取小部分送快速冰冻切片确认为甲状旁腺组织。其余甲状旁腺标本组织浸泡于冰盐水中，待冰冻切片或免疫胶体金法证实为甲状旁腺后，第一时间对甲状旁腺进行自体移植。(2)颗粒包埋法：将甲状旁腺切成厚度<1 mm的薄片或颗粒状，分3处放入病灶对侧胸锁乳突肌分离出的囊袋中。采用不可吸收线关闭囊袋，便于再次手术时辨认。(3)单点匀浆注射法：使用手术刀片将甲状旁腺组织“刮”碎至近似匀浆，与4 ml生理盐水注射液在注射器内混匀后注射于对侧胸锁乳突肌内，最后再使用2 ml生理盐水注射液冲洗针头及针管内可能残留的旁腺组织入胸锁乳突肌内。(4)多点匀浆注射法：分3点将匀浆的旁腺组织注入对侧胸锁乳突肌内。术后常规进行补充钙剂治疗。

2.观察指标：比较3组病人年龄、性别、体质指数(BMI)，于术前、术后1天、术后1周、术后1个月、术后3个月检测病人血钙及PTH水平并进行比较。

三、统计学处理

结 果

颗粒包埋组、单点匀浆注射组、多点匀浆注射组病人年龄、BMI、切除中央组淋巴结数目比较，差异无统计学意义。见表1。术前、术后1天、术后1周及术后3个月3组血钙及PTH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月多点匀浆注射组血钙及PTH水平与其他二组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2，表3。

表1 三组病人年龄、性别、BMI、肿瘤大小比较

表2 三组病人血清PTH水平比较

注：与多点匀浆注射组比较，aP<0.05

表3 三组病人血钙水平比较

注：与多点匀浆注射组比较，aP<0.05

讨 论

甲状腺全切除术后甲状旁腺功能低下与术中甲状旁腺损伤严重、误切甲状旁腺或阻断甲状旁腺血管致血供不足等有关，可导致永久性甲状旁腺功能低下[7]。甲状腺全切术中原位保留甲状旁腺，并避免阻断甲状旁腺的血液供应是预防术后甲状旁腺功能低下的关键。Palazzo等[8]报道常规行甲状旁腺自体移植后永久性旁腺功能低下发生率<1%。Wei等[9]报道行中央区淋巴结清扫时，移植下位甲状旁腺不仅能减少术后永久性甲状旁腺功能减退的发生，还能降低肿瘤复发风险。甲状腺癌行中央组淋巴结清扫时，对破坏血供的患侧下位旁腺进行自体移植成为越来越多的选择。

目前，甲状旁腺自体移植包括颗粒包埋法和匀浆注射法[10]。颗粒包埋法将甲状旁腺切成厚度<1 mm的薄片或颗粒状，分散放入病灶对侧胸锁乳突肌分离出的囊中．制作囊袋过程中使用组织剪或电刀进行分离，使用组织剪制作囊袋易造成出血，若血肿将颗粒旁腺组织包绕，将阻碍旁腺颗粒周围的血管生成，同时机体清除吸收血肿时必将殃及旁腺组织，导致移植失败。使用电刀或超声刀制作囊袋时，虽然出血几率减少，但高能量平台对肌肉组织的灼伤及破坏会导致局部组织的渗液增加，不利于旁腺颗粒组织的血管生成。

匀浆注射法将甲状旁腺组织使用刀片“刮”碎近似匀浆。与4 ml左右0.9%氯化钠溶液在注射器内混匀后注射于肌肉内。注射时，要注意注射深度，斜行插入胸锁乳突肌内约3 cm后边注射边后退，有效增加移植物与周围组织接触面积，使移植物获得更多营养物质，从而增加成活的几率。

甲状旁腺移植后通过自发上调血管内皮生长因子从而诱导血管生成。移植后血供再次生成、开始分泌甲状素的时间大约在移植后10～20天[11]，移植的甲状旁腺可以成活，在术后第1个月内即可恢复分泌功能。本研究中术后1天PTH明显下降，术后1个月血清PTH水平恢复正常，术后1个月多点匀浆注射组较其他二组血钙及PTH水平更高，说明多点匀浆注射法避免了血肿的形成，同时有利于旁腺颗粒周围血管的生成。

各种甲状旁腺自体移植方法文献均有报道[12-13]，有的文献提出匀浆甲状旁腺时仅使用1 ml生理盐水[13]。本研究中考虑到1 ml生理盐水分点注射时难以把握均匀分配，且用于匀浆的器械及注射器内容易残留大量的旁腺颗粒组织，故先使用4 ml生理盐水用于匀浆注射，再使用2 ml冲洗匀浆器械及注射针管，减少旁腺颗粒的体外浪费，同时更大的注射囊袋使旁腺颗粒更充分地接触肌肉组织。 新鲜甲状旁腺离体后，在室温生理盐水中保存0.5小时后可见染色质固缩、少量线粒体肿胀；而在冰生理盐水保存0．5小时后甲状旁腺细胞超微结构未见明显变化，在4℃ DMEM培养液中保存时间更长[14]。在此，首选推荐4℃ DMEM作为甲状旁腺体外临时保存溶液，若条件不足，可将冰生理盐水作为替代。本研究中，使用免疫金胶体法对可疑离体旁腺进行鉴定，确认为旁腺组织后即刻进行自体移植，尽量减少时间对移植成活率的影响。

本研究尚存在一些不足之处，将主观确认切除并移植1枚患侧下位甲状旁腺病例纳入研究，另3枚旁腺是否原位保留且血供良好无法确认，且是否病人存在少于或多于4枚旁腺的情况在术前也未进行辅助检查确认。

甲状腺癌行中央组淋巴结清扫时，下位旁腺往往难以原位保留，甲状旁腺离体后尽早地使用多点匀浆注射法对其进行自体移植值得推广。