经皮椎间孔镜下髓核摘除术麻醉方式的选择

邹文锋 方向前

经皮椎间孔镜下髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）问世十多年来，已成为治疗腰椎间盘突出症的标准术式[1-3]。与其他腰椎手术一样，避免术中神经根损伤是手术的关键之一。虽然采用局部浸润麻醉方式可有效避免术中神经根损伤，但在临床应用中常因局麻药物的剂量、注射位置等原因，导致麻醉效果不佳或麻醉范围过大等问题。从2016年1月开始，笔者在PELD治疗的单节段腰椎间盘突出症患者中应用关节突关节局部浸润麻醉+脊神经后支阻滞麻醉，并与单纯关节突关节局部浸润麻醉进行对比，结果发现，联合脊神经后支阻滞后，无论是局麻效果还是患者主观感受，均得到了明显改善，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2017年6月在本院行PELD治疗的单节段腰椎间盘突出症患者97例。纳入标准：（1）所有患者表现为典型的腰椎间盘突出症伴神经根病的症状和体征，如腰痛、下肢放射性疼痛、感觉减退、肌力减弱、直腿抬高试验阳性等，经正规保守治疗3个月效果不佳；（2）术前均行腰椎正侧位 X线片、CT和磁共振成像检查（发现与临床表现相符的征像）。排除标准：（1）年龄＞70周岁或＜18周岁；（2）合并有腰椎管狭窄、腰椎滑移等其他腰椎疾病；（3）基础情况较差无法耐受手术或拒绝接受PELD的患者；（4）脊柱手术节段曾施行有创操作。根据入院日期的奇偶数，将患者随机分为两组：奇数日期入院者48例为A组，单纯应用关节突关节局部浸润麻醉；偶数日期入院者49例为B组，应用关节突关节局部浸润麻醉+脊神经后支阻滞麻醉。两组患者性别、年龄、体重指数、手术节段比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。所有患者手术均采用THESSYS技术。患者取非患侧卧位，使用钝头骨钻（Maxmore，德国）成形椎间孔，然后置入椎间孔镜行镜下髓核摘除术。所有手术均由同一组医师完成。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术麻醉方式 两组患者手术麻醉药物配比均为50mg罗哌卡因+0.2g盐酸利多卡因溶于10ml 0.9%氯化钠注射液，注射剂量均为15ml。A组沿针道逐层浸润麻醉，在腰背筋膜层变换针道多点麻醉，此过程中共注射麻醉剂7ml。在上关节突尖部、中段等区域行多点浸润麻醉，此过程中共注射麻醉剂8ml。B组皮肤和筋膜层的麻醉与A组相同，注射麻醉剂7ml，在上关节突尖部、中段等区域行多点浸润麻醉，注射麻醉剂5ml，在关节突关节外缘与横突上缘交点（脊神经后支的解剖标记点）处注射3ml行脊神经后支阻滞。避免穿刺针进入椎管内。

1.3 观察指标

1.3.1 患者疼痛情况评估 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者在椎间孔成形期、纤维环操作期时的平均疼痛程度及最大疼痛程度。

1.3.2 手术相关信息 记录患者手术时间、术中出血量及术中是否出现一过性下肢感觉运动障碍等。

1.3.3 再手术意愿 分别在术后即刻及术后24h询问患者如再次发生腰椎间盘突出症，是否愿意再次接受PELD治疗。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者椎间孔成形期峰值VAS评分高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者椎间孔成形期平均VAS评分、纤维环操作期平均VAS评分和纤维环操作期峰值VAS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。A组患者术后即刻再手术意愿率明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者术后24h再手术意愿率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。两组手术时间分别为（45±6）和（48±7）min，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者术中出血量均＜10ml。A组4例患者术中出现一过性下肢感觉运动障碍（持续时间最长不超过24h），而B组患者术中未出现一过性下肢感觉运动障碍。

表2 两组患者手术操作期VAS评分比较（分）

3 讨论

PELD在腰椎间盘突出症治疗中起到越来越重要的作用。早期，该技术只适用于单纯的包容型腰椎间盘突出症，而现在游离型椎间盘突出症、钙化伴椎间盘突出症、椎管狭窄症等同样也可以通过这种技术解决。手术入路方式也得到了充分的发展，如经椎板间入路、经椎弓根入路等[4-7]。

表3 两组患者再手术意愿情况比较[例（%）]

椎间孔区域神经解剖结构复杂，操作不当可能造成严重后果。为避免损伤相关神经结构，局部浸润麻醉是PELD的首选麻醉方式[8]。疼痛控制一直以来都是困扰术者和患者的重大问题，良好的术中疼痛控制有助于术式的推广和患者接受程度的提高。总结既往手术经验，发现PELD疼痛主要存在于通道建立时椎间孔成形期（扩孔）以及髓核摘除操作中纤维环处理期[9]。而患者无法耐受局麻手术过程中疼痛也是PELD失败的重要原因之一[10]。

提升疼痛控制，改善局部麻醉效果的方法无外乎增加局麻药物浓度、增加局麻药物剂量、更加精准的麻醉药物注射等。而浓度和剂量的增加可能导致相应的不良反应，如麻醉范围过大等。更加精准的麻醉药物注射可在不提高浓度和剂量的前提下，获得更满意的麻醉效果。解剖研究发现，脊神经后支由脊神经发出，绕过横突上缘和关节突的外侧缘向后下走行，并分为内侧支和外侧支，内侧支经横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管后下行三个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下，沿途分支支配同位关节突关节，并有分支进入下位关节突关节囊[11]。因此，关节突关节同时受到上位和同位2支脊神经后支的内侧支支配。单纯的关节突关节浸润麻醉可阻滞上位脊神经后支分支以及同位脊神经后支的末梢，但是在同位脊神经后支内侧支的主干阻滞方面可能存在缺陷，因此导致患者术中疼痛控制不佳。

本研究发现，虽然两组均能顺利完成手术，且在手术时间上无明显差异，但A组患者椎间孔成形期峰值VAS评分高于B组，提示关节突关节浸润麻醉+脊神经后支阻滞麻醉可降低患者椎间孔成形期的疼痛，且A组患者术后即刻再手术意愿率低于B组，也证明了术中疼痛控制不良影响了患者对手术的满意度。而两组患者纤维环成形期平均VAS评分和纤维环成形期峰值VAS评分比较差异均无统计学意义，符合脊神经后支并不支配纤维环这一生理特点。

本研究发现A组4例患者术中出现一过性下肢感觉运动障碍，而B组患者术中未出现一过性下肢感觉运动障碍。PELD术中出现一过性下肢感觉运动障碍的原因有很多，如术中不恰当牵拉触碰神经，麻醉药物渗入椎管等。A组4例患者一过性下肢感觉运动障碍均出现在操作过程中，而非麻醉过程中，则可以排除因麻醉药物渗入椎管而导致的下肢功能障碍。综上，单纯行局部浸润麻醉可能会导致术中一过性下肢感觉运动障碍概率的增加。虽然这种功能障碍是一过性的，但是这种情况的发生会给患者和术者带来较大的心理压力。考虑到合并脊神经后支阻滞麻醉能够有效降低患者术中疼痛和发生一过性下肢感觉运动障碍的概率及提高患者满意度，笔者在此提出这一观点，行PELD治疗腰椎间盘突出症时，局部麻醉方式最好合并脊神经后支阻滞麻醉。

本研究也存在一定的不足：（1）在部分单纯使用局部浸润麻醉的患者中，因为椎间孔区域范围较小，可能已对脊神经后支产生阻滞效果，影响实验结果。（2）本研究为单中心病例对照研究，存在病例数相对不足，干扰因素较多，希望将来能够开展多中心的随机对照临床试验，以便获得更为客观的结论。