针药并用床边徒手置入鼻肠管在人工气道患者中的应用

张晓晓,娄冉,朱爱武,钱拉拉,汪晓波,严玲微

(温州市中心医院,温州 325000)

营养支持已成为危重症患者,特别是人工气道患者救治中不可或缺的重要组成部分[1],肠内营养(enteral nutrition, EN)则是此类患者营养支持的首选[2-3]。危重症患者因人工气道或机械通气时,鼻胃管喂养易发生不耐受,胃潴留、误吸、呼吸机相关性肺炎的发生尤为常见,经鼻肠管行肠内营养支持是减少以上并发症精选的方法。大量研究结果表明,早期肠内营养(early enteral nutrition, EEN)能保护胃肠黏膜屏障结构和功能完整性,减轻黏膜通透性,减少肠道菌群易位,促进胃肠道蠕动,增加胃肠道血液供应,提高局部和全身免疫功能,降低继发感染风险,缩短住院时间,降低医疗费用,明显改善预后[4-5]。因此,多个循证医学指南[6-7]推荐重症患者在入住重症监护病房(intensive careunit, ICU)24～48 h内应启动EEN。本研究将针灸联合促胃动力药(甲氧氯普胺注射液)运用于人工气道危重症患者床边徒手鼻肠管置管操作中,大大提高了人工气道患者螺旋型鼻肠管的置管成功率,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均来源于2016年10月至2018年10月温州市中心医院重症医学科(ICU)、老年科及神经内外科。选取符合诊断标准、纳入标准并经排除标准筛选后合格人工气道患者106例,采用随机对照方法将患者分为观察组56例和对照组50例。对照组中男33例,女17例;平均年龄(70±6)岁;脑血管意外22例,慢性阻塞性肺病9例,心血管系统疾病8例,心肺复苏后7例,多脏器功能衰竭4例。观察组中男36例,女20例;平均年龄(70±6)岁;脑血管意外25例,慢性阻塞性肺病11例,心血管系统疾病8例,心肺复苏后8例,多脏器功能衰竭4例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究得到温州市中心医院伦理委员会的批准。

1.2 纳入标准

依据浙江省2015年喂养流程要求,①患者建立人工气道者(气管插管、气管切开);②年龄≥18岁;③经主管医师和临床营养师共同判断,需要早期肠内营养支持,预计3 d不能经口进食,且疑有经胃营养不耐受的患者;④血流动力学稳定;⑤获得家属知情同意,临床危重症、老年科、神经内外科、大型手术后有人工气道但存在胃蠕动排空障碍,且需要长期营养支持的患者。

1.3 排除标准

①创伤或病情不允许经口/鼻置入空肠管者,如颅底骨折、咽喉部及食道损伤;②刚行食道、胃、肠手术后患者,护士不了解患者吻合口情况,携带导丝插管有损伤吻合口致漏的风险;③胃肠黏膜高度水肿患者;④各种类型肠梗阻;⑤食道胃底静脉曲张;⑥针灸禁忌证者,如消化道出血、凝血机制障碍、血小板减少、抗凝治疗者。

2 治疗方法

2.1 置管方法

由具有成熟置管经验的ICU主管护师采用常规盲插法置入CHl0型复尔凯螺旋型鼻肠管(荷兰纽迪希亚制药有限公司),行操作前患者禁食水3 h,导管置入前30 min予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。选用10号复尔凯螺旋型鼻肠管,预先将复尔凯鼻肠营养管完全浸泡在0.9%生理盐水内约30 min,并且用0.9%生理盐水反复冲管,将引导钢丝用石蜡油棉球充分涂抹后插入鼻肠管管道,使钢丝末端连接柄与鼻肠管末端连接头连接螺旋固定,用开水软化湿润管道尖端部。按照胃管置管操作方法将鼻空肠管插至胃内并检测,证实鼻肠管尖端部进入胃内后,由另1名护士协助(以下称协助护士)往管腔内注入空气250～300 mL使胃扩张,向胃内注入空气的技术是利用胃胀气将幽门打开及促进胃蠕动,有利于营养管顺利通过幽门进入空肠。置管过程中,尽量将患者取右侧半卧位并抬高臀部,操作者随着协助护士的注气缓慢将导管右旋转并缓慢推进,如意识清晰患者建议配合吞咽动作,根据患者身高预估置入长度,一般为95～105 cm,到达目标长度后,将引导钢丝缓慢伸直撤出管道,固定在鼻腔上,再将管道尾断固定于近耳垂部,保证患者舒适。两组留置鼻肠管操作方法一致。

2.2 对照组

使用常规胃动力药物,责任医生评估并排除严格禁忌使用促胃动力药者,置管前一天医嘱开始盐酸甲氧氯普胺(天津金耀药业有限公司,2 mL:10 mg,国药准字H12020967)10 mg肌肉注射,每日2次,置管前30 min甲氧氯普胺10 mg肌肉注射,常规使用促胃动力药3～4 d。

2.3 观察组

针灸配合使用促胃动力药,用药剂量、方法同对照组。

在以上常规徒手插鼻肠管法的基础上,由临床经验丰富的针灸科医师使用针刺辅助疗法协助鼻肠管进入小肠内。依据《中华人民共和国国家标准·经穴部位》[8],取双侧足三里、中脘、三阴交、上巨虚、下巨虚、内关、公孙,温针灸足三里或中脘。常规消毒所针刺穴位皮肤,采用0.30 mm×40 mm毫针直刺上述穴位,足三里、中脘、上巨虚、下巨虚直刺0.8～1.5 cm,公孙、内关直刺0.5～0.8 cm,得气后留针30 min。置管前一天开始针灸,每日1次,连续3 d为1个疗程。对于3 d后摄片未到位者继续针灸3 d再次评价。

3 治疗效果

3.1 观察指标

鼻肠管留置完毕48 h内进行床旁X线摄片,48 h判断未到达者,72 h后再次摄片确定位置,目前危重症患者鼻肠管确定位置以摄片为标准。由放射技师按照规范获取胸部(含上腹部)的前后位摄片,放射科医师独立完成阅片并出具报告,并且医院内网上传可以直接观看。参照X线鼻肠管定位的标准[9],①鼻肠管避开支气管轮廊沿食管方向下行;②鼻肠管跨越气管隆突或支气管影像一直向下穿行;③鼻饲管在身体中线位置穿越横肠进入腺下;④在横肠下方鼻肠管末端清晰。

3.2 结果

106例患者置管72 h后经床边X线腹部摄片,确认管端位于幽门后67例,置管成功率为63.2%,对照组(单纯促胃动力药)未成功者再次行联合针灸鼻肠管置入,观察组(针灸配合使用促胃动力药)未成功者再次行胃镜预约下鼻肠管置入。对照组置管48 h、72 h后成功率均为24.0%(12/50);观察组在置管48 h后摄片提示成功率89.3%(50/56),72 h后射片提示成功率98.2%(55/56),其中1例患者躁动不配合,每次针灸时间不足30 min,鼻肠管未进入空肠。两组鼻肠管置管结果采用SPSS13.0软件进行数据分析,采用卡方检验,两组不同方法置管成功率差异有统计学意义(P＜0.05),详见表1。

表1 两组床边徒手鼻肠管置入位置X射线检查结果 (例)

4 讨论

4.1 人工气道危重症患者营养支持的关键性

人工气道危重症患者因机体应激而产生全身代谢反应,在昏迷、气管插管、气管切开、创伤、手术、出血、吞咽困难等因素的刺激下,进入高代谢状态,易发生蛋白质能量营养不良。若蛋白质、热量摄入不足,会导致免疫功能低下,感染率升高,引起恶性循环。同时,危重症患者胃肠道也处于应激状态,胃肠道血管收缩使肠黏膜处于低灌注状态,易引起消化道出血及肠内细菌移位。近年来,随着营养支持学研究的不断深入,全肠外营养(TPN)的局限性日益显现,人们将更多的目光投向肠内营养(EN)。与肠外营养相比,肠内营养感染并发症相对少,肠道黏膜及免疫功能的完整性得以保存,费用降低。肠内营养在支持效果、花费及安全性上均优于肠外营养。重症患者常因长时间卧床,血管活性药等的应用易引起胃动力降低,进而增加了反流、误吸风险,导致患者不能耐受经鼻胃管行肠内营养支持。空肠营养不仅仅起营养支持作用,更在维持肠道功能,防止肠道菌群移位,预防呼吸系统并发症等方面起到关键作用。

4.2 中医针灸促进胃肠蠕动作用

近年来,针灸在胃肠运动障碍性疾病中的应用逐渐得到重视[10-12]。本科室在临床实践中选取相关穴位进行胃动力治疗也取得了显著的疗效。足三里为胃之下合穴,“肚腹三里求”,具有健脾调中、消积化湿、益气扶正等功效,是治疗消化系统疾病的要穴,针灸足三里可以增强胃肠蠕动功能[13-14]。中脘隶属于任脉,为胃之募穴、腑会穴,具有调胃和中化湿、益气降逆止呕的功效。现代研究表明,针刺中脘穴可以促进胃肠蠕动,从而使空肠黏膜皱襞增深、增密,蠕动增强[15-16]。上巨虚、下巨虚为大肠和小肠之下合穴,能调和肠胃蠕动功能。三阴交为足三阴经交会穴,具有健脾和胃除湿、益气养血生津的功效。内关为手厥阴心包经之络穴,是降逆止呕之经验效穴。天枢乃大肠之募穴,与内关合用能宣通上中二焦气机,行气降逆止呕作用更强。气海穴乃任脉强壮要穴,具有扶阳益气、补益脏腑的功效[17]。研究表明,艾灸足三里可以促进胃排空胃内固体物质;艾灸中脘可以调节胃肠道功能,能有效缓解功能性消化不良患者的临床症状。诸穴合用,共奏和胃降逆、健脾化湿、行气消痞除满之功。针灸疗法能有效提高患者血清胃泌素和胃动素水平,进而增强胃肠蠕动,促进肠功能恢复。这可能与针刺信息能够上传到中枢迷走核团,兴奋迷走神经,从而刺激胃泌素和胃动素的释放有关[17]。

4.3 促胃动力药作用

甲氧氯普胺通过作用胃肠道中不同的受体来增加胃肠道动力,具有D2受体拮抗作用外还能兴奋5-HT4受体及毒覃碱受体作用,产生对胃肠道的促动力作用。它可促进胃及上部肠段的运动,提高静息状态胃肠道括约肌的张力,增加下食管括约肌的张力和收缩的幅度,使食管下端压力增加,阻滞胃-食管反流,加强胃和食管蠕动,并增强对食管内容物的廓清能力,促进胃的排空,促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛,形成胃窦、胃体与上部小肠间的功能协调。基于这些作用促使螺旋型鼻肠管通过幽门。

4.4 小结

本课题研究证明针药并用床旁对有人工气道危重症患者徒手空肠营养管置入法可有效置入鼻空肠管,经X线证实置管成功率为98.2%。成功置入鼻空肠管可有效降低误吸的发生,并减少了消化道出血等其他胃肠道并发症,特别是降低了误吸相关性肺炎的发生率。另外,针药并用鼻腔盲插空肠营养管方便、安全、高效,不需将患者搬动到胃镜室、数字检影室甚至手术室进行置管,可以降低患者外出转运过程中的风险;在胃镜下置管易导致患者生命体征变化及置管带来的强烈反应及不适感,床边置管可以明显减轻患者痛苦及经济负担。实践中,本技术也存在一定局限性,要求操作者须经过良好的技术培训,并须有临床经验的针灸科医生参与。针药联合床旁徒手空肠营养管置入法能大大提高置管成功率,得益于患者,在不具备B超或内窥镜引导下置管条件的部门,或者在没有高档仪器设备配置的基层医疗单位,该技术值得临床应用。

本课题完成承蒙温州市中心医院针灸科全体医生的大力支持。