针刺配合口腔感觉运动训练治疗帕金森病吞咽障碍疗效观察

王红艳,左冠超,刘静,蒋茜,王姝

(成都中医药大学附属四川省康复医院,成都 611135)

既往研究报道称,帕金森病(Parkinson Disease,PD)早期阶段发生吞咽障碍的概率可高达 95%～100%,且病程呈进行性进展,起病隐匿,一旦患者主观发现吞咽功能异常,其病情多发展为中重度,对其生存质量造成极大影响[1]。因此,临床应重视 PD合并吞咽障碍的早期识别和康复治疗,以改善其预后[2]。有学者研究认为,口腔感觉运动训练通过利用触觉及本体感觉刺激技术和运动原理,能对口腔器官感知和运动功能的改善起到明显作用,常应用于吞咽障碍患者康复治疗中[3]。

针刺广泛应用于中风、脑干损伤、鼻咽癌等疾病继发吞咽障碍治疗中[4]。但临床关于针刺治疗配合口腔感觉运动训练应用于 PD合并吞咽障碍患者治疗疗效的报道相对少见,因此,本研究将 45例病例纳入针刺治疗配合口腔感觉运动训练研究中,以观察其疗效,旨在为临床研究提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例样本采集于2015年6月至2018年6月期间在四川省康复医院住院部收治的 PD合并吞咽障碍患者90例。90例病例遵循随机数字表法按照1:1比例随机分为对照组和治疗组,每组45例。两组性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),均衡性和可比性良好。详见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 诊断标准

帕金森病参照中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组对PD的诊断标准[5];吞咽障碍参照《吞咽障碍评估与治疗》[6]的诊断标准,经洼田饮水试验、临床症状与表现及功能性经口摄食量表(FOIS)分级标准等确定者。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄在 40～78岁,病程在3个月以上者;③临床资料完整,能配合本试验要求者;④参照《赫尔辛基宣言》和医院对受试者研究相关伦理要求,由患者或家属签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①合并心脑血管疾病者;②其他因素造成吞咽功能障碍者;③既往脑炎、颅脑外伤、脑积水及中毒等病史者;④合并严重认知障碍或意识障碍者;⑤恶性肿瘤者;⑥心、肝、肾等重要脏器器质性病变者;⑦病情危重者;⑧精神系统疾病或抗精神药物治疗史者。

1.5 剔除标准

①耐受性差者;②受试期间中止、放弃或死亡者。

2 治疗方法

所有患者均给予常规帕金森病药物治疗,给予口服多巴丝肼片,初始剂量为62.5 mg/次,每日 2次,依据患者病情及治疗需求适当增至250 mg/次,每日3次;口服盐酸普拉克索,初始剂量 2片/次,每日 3次,服用1周后,根据患者病情程度适当增至4片/次,每日3次,受试期间服药方案不变。

2.1 对照组

基于以上治疗给予口腔感觉运动训练[7],具体包括①感觉刺激训练,柠檬冰刺激舌面、舌根、软腭等部位,强化咽期吞咽反射的启动速度,并指导患者进行空吞咽动作5～10次,每日3次,注意依据患者耐受能力调整刺激强度、频率和时间,由外向里先刺激非敏感区再刺激敏感区,合计约5 min。②下颌、唇、舌的主被动体操,下颌张口训练为下颌张口困难时使用冰刺激或张口牵拉训练;口唇训练为手指叩打口周,肌张力高时冰刺激,指导患者进行口抿筷子、使用奶嘴和吸管吸训练;舌训练为舌肌张力很低时,采用舌压板反复压舌刺激,当舌肌出现张力能主动运动时,则改用舌钳诱导舌运动,当舌肌张力较高时,使用无菌纱布或舌钳牵拉舌,降低张力,每个动作做10次,总时间15 min。③用力吞咽法,指导患者进食时先低头屏气,然后再用力吞咽,记录每次吞咽进食量,训练 15次,总时间 5 min。④舌压抗阻训练,取口中舌前1/3处,将注入适量水的球囊放置于口内,将舌压抗阻反馈仪连接导管球囊,待屏幕数值清零后,指导患者用力抬高舌体并上抵硬腭处,施压于球囊,并告知患者用力保持高抬舌体动作,维持 5 s,观察并记录舌压抗阻反馈器屏幕数值变化,依据患者耐受性适当增加训练时间,总时间8 min。⑤舌肌运动训练,运用舌肌康复器将舌头吸住,并轻微牵拉舌体,做往返和双向缩唇训练,进行10～20次,做抗阻伸、缩舌运动,进行10～20次,再将康复器吸嘴装置放置于舌体与上颚间,运用舌头反复挤压康复器,重复训练10～20次。⑥改良振动棒振动训练,将改良振动棒可滑动头端放置于唇、舌、颊、咽喉壁及软腭等部位进行振动刺激,直至振动刺激部位或器官产生动作或感觉。⑦进食训练,选用软质食物、流质食物固体食物,刺激患者口腔咽喉,采用汤勺喂食,并指导患者咬、咀嚼运动,每次30 min,每日1次,注意随时改变患者体位,例如偏头两侧吞咽、低头吞咽、轻度旋转头颈部等体位改变,以提高患者进食舒适性,针对吞咽障碍严重者,则辅助患者端坐于床,微前倾颈部,将枕头垫于肩部,于健侧喂食。每周训练5次,疗程为4周。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上加针刺治疗。主穴取神庭、百会、上廉泉、印堂、天柱、风池及完骨穴,辅穴取玉液、金津、照海、列缺及咽后壁点刺。常规消毒所选穴位皮肤,取华佗牌一次性无菌针灸针于皮肤呈15°～30°针刺百会穴,平刺进针1寸,以局部有麻胀酸感为度;印堂穴直刺 0.1～0.3寸,神庭穴进针沿百会穴方向透刺约1寸;完骨、天柱和风池沿喉结方向针刺,玉液、金津、咽后壁行点刺及放血;针刺上廉泉、照海、列缺穴,留针 30 min,其间施快速捻转针法,行针2 min,间隔10 min再次行针。每日1次,连续针刺治疗5 d,休息2 d,为1个疗程,共治疗4个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

于治疗前及治疗后,对下列指标进行检测。

3.1.1 吞咽功能评估

运用洼田饮水试验[6]、进食FOIS分级[8]及咽动态透视录像造影检查(VFSS)[9]对两组患者的吞咽功能进行评定。洼田饮水试验,依据患者饮水呛咳情况分为1级(1分)、2级(2分)、3级(3分)、4级(4分)及5级(5分),记录两组洼田饮水试验评分。进食FOIS分级,根据患者能否经口进食或管饲进食和进食种类将吞咽障碍分为7个等级,将1～7级依次以1～7分表示,记录两组患者治疗前后的进食FOIS评分。VFSS评估,取右侧位观察,指导患者吞咽硫酸钡混悬液＋凝固粉和(或)米粉等食物,运用数字胃肠造影机(日本岛津)进行咽动态透视录像造影检查,观察患者会厌谷、梨状窝残留、误吸与环咽肌开放情况,根据渗漏-误吸量表(PAS)[10]进行分值评估,得分越低,提示患者吞咽功能越好。

3.1.2 营养风险

以营养风险筛查 2002(NRS2002)[11]评分对两组患者治疗前及治疗后的营养状况进行评定。

3.1.3 脑血流动力学

以经颅彩色多普勒超声检查两组患者脑血流动力学指标,如双侧大脑动脉血流平均流速(Vm)、最大峰值流速(Vs)及血管阻力指数(RI)。

3.1.4 日常生活能力

参照改良 Barthel指数(MBI)[12]测定患者日常生活能力,共涉及10项内容,8项为自我照顾活动如进食、修饰、洗澡等,2项为行动相关活动如平地行走或以轮椅行进50 m、上下楼梯,总分在 100分,得分越高,预示患者日常生活能力恢复越好。

3.1.5 生活质量

依据吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)[12]相关评估内容,评定其生活质量,内容涉及进食时间、食欲、心理负担、语言沟通、症状频次、恐惧、食物选择、社会交往、心理健康、疲倦及睡眠,共11个维度,得分越高,患者生活质量越好。

3.2 疗效标准[6]

治愈:摄食-吞咽功能障碍基本消失,洼田饮水试验得分、进食FOIS分级、VFSS结果在正常范围。

好转:摄食-吞咽功能障碍、洼田饮水试验得分、进食FOIS分级、VFSS结果有所改善,洼田饮水试验改善≥1级。

无效:上述测评均未发现明显改善,甚至加重。

总有效率=[(治愈＋好转)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

应用SPSS19.0软件分析处理数据。计量资料经公式计算符合方差齐性和正态分布,以均数±标准差形式记录,组内比较采用配对t检验(或配对符号秩和检验),组间比较采用方差分析[非正态分布且方差不齐采用秩和检验(Kruskal-Wallis)];计数资料采用构成比、率表示,组间比较采用卡方检验(或Fisher精确概率法)。采用双侧检验,差异显著性水平为α=0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

两组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05),治疗组总有效率显著高于对照组。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后洼田饮水试验评分、进食 FOIS评分、VFSS评分及NRS2002评分比较

两组治疗前洼田饮水试验评分、进食FOIS评分、VFSS评分、NRS2002评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后洼田饮水试验评分、进食FOIS评分和VFSS评分显著提高(P＜0.05),NRS2002评分显著降低(P＜0.05),且治疗组优于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后洼田饮水试验评分、进食FOIS评分、VFSS评分及NRS2002评分比较 (,分)

表3 两组治疗前后洼田饮水试验评分、进食FOIS评分、VFSS评分及NRS2002评分比较 (,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数洼田饮水试验评分 进食FOIS评分 VFSS评分 NRS2002评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 45 7.35±1.38 9.62±1.721) 2.56±0.52 5.42±1.051) 3.55±0.75 7.57±1.821) 3.75±1.24 1.69±0.451)对照组 45 7.38±1.42 8.56±1.461) 2.61±0.54 4.23±0.841) 3.57±0.71 6.12±1.551) 3.65±1.25 2.13±0.561)t - 0.102 3.152 0.447 5.937 0.130 4.069 0.381 4.109 P - 0.919 0.002 0.656 ＜0.001 0.897 ＜0.001 0.704 ＜0.001

3.4.3 两组治疗前后脑血流动力学指标比较

两组治疗前脑血流动力学指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后脑血流动力学指标中Vm、Vs显著提高(P＜0.05),RI显著降低(P＜0.05),且治疗组优于对照组(P＜0.05)。详见表4。

3.4.4 两组治疗前后MBI评分和SWAL-QOL评分比较

两组治疗前MBI评分和SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后MBI评分和SWALQOL评分显著提高(P＜0.05),且治疗组显著高于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表4 两组治疗前后脑血流动力学指标比较 ()

表4 两组治疗前后脑血流动力学指标比较 ()

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 Vm(cm/s) Vs(cm/s) RI治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 45 28.55±2.66 34.03±3.521) 36.48±4.48 47.26±5.691) 0.81±0.17 0.63±0.121)对照组 45 28.23±2.72 31.12±3.151) 36.79±4.52 42.26±4.951) 0.82±0.19 0.72±0.151)t - 0.564 4.133 0.327 4.447 0.263 3.143 P - 0.574 ＜0.001 0.745 ＜0.001 0.793 0.002

表5 两组治疗前后MBI评分和SWAL-QOL评分比较 (,分)

表5 两组治疗前后MBI评分和SWAL-QOL评分比较 (,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 MBI评分 SWAL-QOL评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 45 34.31±5.82 68.13±12.221) 98.03±19.12 169.23±35.161)对照组 45 34.92±6.08 52.01±10.531) 97.93±19.33 134.23±28.211)t - 0.486 6.704 0.025 5.208 P - 0.628 ＜0.001 0.980 ＜0.001

4 讨论

中医学理论中,帕金森病可纳入“喑痱”等范畴,以本虚标实为基本病机,以脏腑虚损为本虚,以血瘀、气滞、痰浊为标实;其病因在于先天禀赋不足、营卫虚疏,而后天失养,则卫外不固、肝郁不舒,气郁化火、火灼阴津,以致肝肾阴亏,气血阴精不足,无以濡养四肢百骸、脑窍,元神失用,则神不导气、咽窍不利[13-15]。治疗当施以调神益咽法方可。本研究针刺治疗中取神庭穴,专治中风不语、头痛、失眠等病症,能调节督脉之经气,起到气血阴阳调和之效;百会穴乃调节脑窍之要穴,属督脉经之穴,可行通达阴阳脉络、连贯周身经穴之功;印堂穴系位于督脉循行线上的经外奇穴,能开窍醒神、疏风通络、清头明目;照海穴配伍列缺穴,属主肺系、胸膈及咽后疾病之八脉交会穴,能滋肾清热,通调三焦,专治咽喉不利等症;风池穴接近小脑和延髓,与吞咽功能有一定关联,针刺之可起散风解表、平肝熄风、止痛祛风、醒脑开窍之效;针刺上廉泉穴则可直达舌体根部,对甲状舌骨肌、舌肌可起刺激作用,专治喉痹、舌强、失语等症;而对金津穴、玉液穴和咽喉壁点刺放血,能通达舌咽气脉,起活血化瘀、理气止痛之功。以上诸穴辨证施针共奏通利咽窍、调神导气之功。本研究45例PD合并吞咽障碍病例进行针刺配合口腔感觉运动训练治疗,其临床总有效率可达 95.6%,较仅接受口腔感觉运动训练的 80.0%相比有明显提高,提示上述联合治疗方案能改善PD合并吞咽障碍,效果显著,与李东升等[16]报道结果相仿。

摄食-吞咽功能障碍极易导致患者营养不良,造成其身体机能减退和免疫功能降低,从而极易因误吸致肺部感染、水电解质紊乱,不利于患者预后[17-18]。本文研究结果发现,治疗组治疗后蛙田饮水试验评分、进食FOIS评分和VFSS评分有明显提高,NRS2002评分有所降低,以上改善效果均优于对照组,提示针刺配合口腔感觉运动训练能明显改善PD合并吞咽障碍,提高患者摄食-吞咽功能,降低其营养不良风险。考虑其改善原因在于,口腔感觉运动训练技术有效增强舌肌感觉输入、舌上抬肌力和耐力,减轻口腔高敏感和低敏感状态,提高吞咽动作协调性,利于吞咽反射神经通路重建,促进舌、唇、面颊、眼部等口腔器官感知正常化,纠正吞咽动作不协调、吞咽启动延迟和吞咽反射消失等口腔异常运动模式,以改善患者吞咽前误吸、食物无法碾碎、正常向咽部输送等异常表现,降低营养不良风险[19]。而针刺治疗注重舌咽区和迷走神经感觉纤维分布区穴位选取,能直接刺激舌咽深部肌群,弥补单纯口腔感觉运动训练无法锻炼咽深部肌群的不足,一方面通过持久刺激口咽部感觉兴奋性传入,改善吞咽相关器官、组织循环,以增强局部神经肌张力兴奋性,改善肌张力不足和肌肉萎缩;另一方面能将兴奋性传入大脑皮质或者延髓中,刺激末梢神经,以增强中枢神经系统兴奋性,并重建正常皮质下纤维投射,调节皮质-丘脑-皮质,纠正特异性和非特异性传导系统平衡,以修复吞咽反射,重建语言活动的神经环路,提高吞咽运用的协同性[20-21]。

其次,对比两组脑血流动力学发现,治疗组治疗后Vm、Vs有明显提高,RI得以显著降低,且改善效果优于对照组,提示增加针刺治疗能明显改善PD合并吞咽障碍患者的脑血流动力学,对患者摄食-吞咽功能改善起明显作用。有学者报道称,上颌骨缺损患者进行口腔感觉运动训练,能增强大脑相应高信号,能提高大脑中动脉血流流速,改善相应脑区供血量[22]。而针灸治疗可传导经气,促进大脑动脉血流循环,降低脑血流流动阻力,以改善患侧脑部供血,并促进脑电波加快和波幅增强,以增强大脑皮质感觉区和运动区的兴奋性,利于患者病情缓解和肢体功能提高[23]。本文对比两组患者治疗后的日常生活活动能力和生活质量发现,治疗组的改善效果明显优于对照组,说明增加针刺治疗能明显提高PD合并吞咽障碍患者的日常生活活动能力,利于其生活质量改善。张丹等[24]将通关利窍针刺配合康复训练运用于缺血性中风后吞咽障碍患者治疗中,能提高患者的MBI评分,改善其生活质量。刘诗丹等[25]报道,对鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者给予针刺联合康复训练治疗,能明显改善其吞咽功能,提高其生活质量。以上学者论点与本文相仿。

综上所述,针刺配合口腔感觉运动训练治疗PD合并吞咽障碍患者的疗效颇著,能明显提高其吞咽-摄食功能,降低其营养不良风险,考虑其增效原因可能为针刺治疗能明显改善脑血流动力学,以促进其舌肌运动能力提高,重建语言活动神经通路,进而对患者的日常生活活动能力和生活质量改善起到积极影响。