后腹腔镜联合经尿道电切镜治疗肾盂癌的疗效观察

滕名欣 阳新华 翟会侠 张 新

(1 深圳平乐骨伤科医院/坪山区中医院，广东省深圳市 518118；2 湖南省株洲市人民医院，株洲市 412000)

肾盂癌为泌尿系统上尿路肿瘤中的主要类型，占泌尿系上皮恶性肿瘤的5%～7%，传统的根治性肾切除术是其主要治疗方法[1-2]。但是对于功能性或解剖性的孤立肾、肾功能不全或存在严重的其他合并症而不能耐受传统根治术的患者，肾盂癌的治疗成了一个棘手的问题。随着腔镜设备和手术技术的不断发展、改进和完善，腔镜手术在上尿路肿瘤中的应用越来越广泛，有逐渐取代传统开放手术而成为上尿路肿瘤治疗的标准术式的趋势[3-4]。本研究对比分析后腹腔镜联合经尿道电切镜与开放手术治疗肾盂癌的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院和株洲市人民医院2017年1月至2019年5月收治的48例肾盂癌患者为观察对象，利用随机数字表法将入选患者分为研究组和对照组，各24例。对照组接受传统的开放手术治疗，研究组接受后腹腔镜联合经尿道电切镜治疗。其中对照组男16例，女8例；年龄51～78(60.8±11.4)岁；病程2～8(3.1±1.4)年；病变部位：左侧7例，右侧10例，双侧7例。研究组男14例，女10例；年龄49～81(60.3±11.6)岁；病程1～8(3.3±1.2)年；病变部位：左侧7例，右侧8例，双侧9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：均符合肾盂癌的诊断标准[5]；一般状况评估能耐受手术治疗。排除标准：存在手术禁忌证者；合并有膀胱肿瘤者；肾盂癌已发生远处转移者。本研究经我院医学伦理委员会审核同意，所有患者均同意参与研究并签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究组 予后腹腔镜联合经尿道电切镜手术治疗。具体流程如下：(1)患者取膀胱截石位，给予全身麻醉(麻醉诱导：0.08 mg/kg咪达唑仑，0.1 mg/kg维库溴铵，2 μg/kg舒芬太尼，2 mg/kg丙泊酚；维持麻醉：瑞芬太尼0.1～0.2 mg·kg-1·min-1，丙泊酚4～6 mg·kg-1·min-1)。(2)利用电切镜将患侧输尿管口袖状切开，切开范围约为距离输尿管口边缘位置1.5～2.0 cm，一直到膀胱壁外围的脂肪组织，操作中要时刻注意保持输尿管壁和(或)输尿管口的完整性，以减少手术损伤。切开输尿管壁后，留置导尿管，更换体位为健侧卧位，把腰部垫高。(3)于第12肋下与腋后线、腋前线交界处，腋中线髂嵴上方2 cm处分别做1 cm切口，建立3个工作通道，并建立后腹腔人工气腹，气腹压力维持在10～15 mmHg。清理腹腔后脂肪组织，然后把肾周筋膜打开，钝性分离肾脂肪囊，使肾静脉、肾动脉显露出来后，分别用一次性组织闭合夹(南昌广硕医疗器械有限公司生产)夹闭并切断血管，先游离肾脏，然后再将输尿管向远端游离出来，应用钛夹进行夹闭，继续向末端游离输尿管并将其牵拉提出[6]。(4)将患侧肾及部分输尿管切除后，装入标本袋，适当扩大腋后线切口将标本袋取出，关闭各手术切口，24 h内给予常规膀胱灌洗，根据患者的具体情况给予相应的化疗，并嘱患者定期回院进行随访、复查。

1.2.2 对照组 接受传统的开放手术治疗。全身麻醉后，患者取健侧卧位，取腰部8～10 cm切口，逐层分离皮下脂肪、筋膜，游离肾蒂，结扎肾动脉、肾静脉并切断，钝性分离肾周脂肪囊、游离淋巴结。将患侧输尿管口袖状切开，切开范围为从距离输尿管口边缘位置1.5～2.0 cm，直至膀胱壁外围的脂肪组织，操作中注意保持输尿管壁和输尿管口的完整性，以减少手术损伤。尽量清理腹腔后脂肪组织，然后打开肾周筋膜，钝性分离肾脂肪囊，显示肾静脉、肾动脉后，分别用一次性组织闭合夹(南昌广硕医疗器械有限公司生产)夹闭并切断血管，先游离肾脏，然后再将输尿管向远端游离并用钛夹夹闭，继续向末端游离出患侧的输尿管并将其牵拉提出。切除肾及部分输尿管后，关闭手术切口，术后处理同研究组。

1.3 观察指标 记录两组患者的术中出血量、胃肠功能恢复时间、引流管拔除时间、术后下床活动时间、住院时间及术后并发症等指标。术后随访1年，比较两组患者的肿瘤局部复发率、皮肤切口转移率以及肿瘤远处转移率。

1.4 统计学分析 运用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，其中计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本的t检验；计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 研究组患者的术中出血量少于对照组，胃肠功能恢复时间、引流管拔除时间、术后下床活动时间以及住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术指标比较 (x±s)

2.2 并发症情况比较 研究组术后发热1例、血尿1例，并发症发生率为8.33%(2/24)；对照组术后发热2例、血尿3例、切口感染1例，并发症发生率为25.00%(6/24)。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.355，P=0.248)。

2.3 随访情况比较 随访1年，两组患者局部复发率、皮肤切口转移率及肿瘤远处转移率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的随访情况比较 [n(%)]

3 讨 论

肾盂癌是指发生于肾盂/肾盏被覆上皮的上皮细胞癌，常与输尿管癌并存。两者的发病诱因、临床病理生理、诊断和治疗方法基本一致。肾盂癌、输尿管癌可以同期发生，也可以先后发生，其导致的病理结果也是既相互近似，又相互促进的。肾盂癌的治疗金标准是肾、输尿管加膀胱袖状切除。传统治疗肾盂癌的方法为开放手术，但是切口较大，术后恢复时间较长，并发症发生率较高，影响患者的术后恢复和预后[5]。随着现代微创外科医疗技术及医疗器械水平的不断提高，微创理念和腔镜技术在泌尿外科得到了广泛应用。目前常用的治疗肾癌的腹腔镜技术有经腹膜后和经腹腔两种手术入路。经腹膜后腹腔镜手术能够将肾动脉和肾静脉直接显露出来，对腹膜腔的组织器官干扰比较小，手术完成后患者可以在短时间内恢复进食。但其存在操作空间小、解剖标志显示不明显的问题。而经腹腔的腹腔镜手术操作空间较大，解剖标志较清晰，操作难度较低。但是对胃肠功能的干扰较明显，且术后有可能会引发肠粘连、肠麻痹等并发症[7]。本研究采用经腹膜后腹腔镜手术治疗肾盂癌，与开放手术进行对比，结果研究组患者的术中出血量、胃肠功能恢复时间、引流管拔除时间、术后下床活动时间以及住院时间均明显少于对照组(均P<0.05)，与薛玉泉等[8-10]的研究结果一致，均显示出了经腹膜后腹腔镜手术治疗肾盂癌的优势。

综上所述，与传统开放手术相比，后腹腔镜联合经尿道电切镜治疗肾盂癌的临床效果显著，能够显著减少术中出血量，缩短胃肠功能恢复时间、引流管拔除时间、术后下床活动时间以及住院时间，在获得满意治疗效果的同时，并未增加并发症发生率、局部复发率、皮肤切口转移率及肿瘤远处转移率，值得临床推广应用。