颈后路微创椎管扩大成形术对颈椎间盘退变的影响

李 莹，王永魁，尚利杰，张春霖

郑州大学第一附属医院骨科 郑州 450052

随着人们生活方式的变化和生活节奏的加快，脊髓型颈椎病患者数量越来越多。多节段脊髓型颈椎病是由于椎间盘后缘和椎体及韧带组织增生而引起的颈椎间盘退变突出，压迫颈脊髓，导致脊髓供血障碍，主要引起颈肩部疼痛、僵硬、上肢疼痛、肢体麻木、走路踩棉感，严重者可引起下肢瘫痪甚至危及生命[1]。脊髓型颈椎病治疗以手术为主，前路术式多采用椎间盘切除、融合器置入及钢板内固定，但存在喉返神经或喉上神经损伤、喉头水肿、气管食管瘘、融合相邻节段退变加速等多种并发症[2]。后路手术方式经过多年的发展，临床上比较常用的是颈后路单开门手术，但单开门术后也容易引发并发症，如手术后轴性症状、“再关门”等[3]。前后路联合手术创伤更大，增加了手术的风险，也增加了术后护理的难度。因此，越来越多的患者倾向于接受微创治疗[4]。

颈后路微创椎管扩大成形术(cervical microendoscopic laminoplasty,CMEL)是近年来报道的一种新术式[5]，它可对称均匀扩大椎管并改善脊髓压迫状态，保留颈后方棘突韧带复合体等重要结构，减压槽远期还能达到骨性愈合，是治疗多节段脊髓型颈椎病安全有效的术式。本研究在长期开展CMEL治疗脊髓型颈椎病的基础上，随访观察该手术前后颈椎间盘MRI影像变化，了解CMEL后颈椎间盘退变的程度，初步分析其影响因素，为探索脊髓型颈椎病治疗及术后康复提供更为合理有效的策略。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2012年1月～2018年12月在郑州大学第一附属医院骨科诊疗的脊髓型颈椎病患者28例，均采用CMEL治疗。纳入标准：①结合症状、体征及影像学检查，明确诊断为脊髓型颈椎病。②CT或MRI等影像学检查发现病变节段2～5个。③术前典型表现为颈部疼痛、上肢疼痛或麻木无力、走路踩棉花感等症状。④术前、术后影像学资料完整者。排除标准：①合并全身性疾病不能耐受手术者。②椎体滑脱Ⅰ度以上。③严重的骨质疏松症。

1.2手术方法①术前处理： 完善术前各项常规检查以确定是否具有手术禁忌证，同时行影像学(CT、MRI、X射线)检查以明确责任节段；充分术前准备。②术中处理：取颈后部皮肤正中长约20 mm的小切口，沿棘突两侧切开皮下组织及筋膜，将内窥镜工作通道沿棘突左侧或右侧置于椎板表面，安装好内窥镜头并清除椎板表面软组织。用高速磨钻去除椎板和侧块连接处骨质，直到椎板残余骨质较薄时，用2 mm椎板咬骨钳完全咬除椎板残余骨质，在椎板上开一宽度2～3 mm的减压骨槽。分别将工作通道向头侧或尾侧倾斜，20 mm的小切口最多可以完成3个连续颈椎节段的减压(如完成5个节段减压需做2个这样的小切口)。用钩刀将压迫硬膜囊的黄韧带和纤维束等软组织去除，于棘突根部钻一直径约1.5 mm的小孔，将折弯的微型钛板用直径2.5 mm、长6 mm的小螺钉固定于棘突端。该侧长槽状减压完成后，棘突韧带复合体提拉下沿矢状轴方向后移1～3 mm。用小螺钉固定对侧微型钛板棘突端后，用直径2.5 mm、长8 mm的螺钉分别固定双侧微型钛板的另一端于侧块上，减压固定过程完成。③术后处理：术后常规用药，第2天根据引流情况拔出引流管。术后2 d鼓励患者在颈托保护下离床活动，术后1周复查颈椎正侧位X线片及CT扫描，10 d拆线。颈托佩带3周后主动颈部屈曲功能锻炼。

1.3椎间盘分类及测量①椎间盘分类：利用MRI将颈椎间盘突出按类型分为破裂型和包容型，按突出位置分为旁侧型和中央型。②椎间盘体积测量及评估：利用术前术后MRI矢状位图像测量突出椎间盘体积，根据体积变化情况评估突出椎间盘退变程度。 测量方法采用PACS影像系统(美国GE公司)软件多边形区域测量技术。测量由五位独立人员完成，去掉最小值及最大值后取平均值，以减少人为测量误差。利用缩小比评估突出椎间盘退变情况，缩小比=发生回缩的突出椎间盘数/突出椎间盘总数。

1.4疗效评估依据Odom标准[6]评价。优：所有的术前症状都消除；良：术前症状明显减轻，不影响日常活动及工作；可：术前症状部分减轻，但日常活动明显受限；差：症状无改变或者较术前加剧。由视觉模拟量表评分(visual analog scales，VAS)评价颈部疼痛，无疼痛为0分，最差可想象疼痛为10分。

1.5统计学处理采用SPSS 22.0分析，患者手术前后颈部疼痛VAS评分的比较采用配对样本的t检验，不同类型突出椎间盘缩小比的比较采用校正χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1患者基本资料28例患者中男性18例，女性10例，年龄20～72(54.5±11.4)岁；病程3～36(10.1±9.9)个月；随访期为7 d～76个月。

2.2临床疗效28例患者神经症状均得到改善，依据Odom评分优10例，良15例，可3例，优良率89.3%。28例患者术后VAS评分(2.86±0.93)分，与术前(6.04±1.04)分相比，差异有统计学意义(t=13.800,P<0.001)。

2.3不同突出类型椎间盘体积缩小情况共发现13个破裂型突出和75个包容型突出。根据突出的位置，有16个旁侧型和72个中央型。不同类型突出椎间盘体积缩小比的比较见表1。88个椎间盘突出中80个突出体积缩小，缩小比90.9%。C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7的缩小比分别为100%(1/1)、95.5%(21/22)、88.5%(23/26)、92.3%(24/26)和84.6%(11/13)。

表1 不同类型突出椎间盘体积缩小比的比较

3 讨论

CMEL是一种针对多节段脊髓型颈椎病的微创颈后路术式，采用双侧椎板长槽状减压、棘突韧带复合体后退、双侧微型钛钢板固定的方法，既能对称均匀扩大椎管改善脊髓功能，又能保留颈后方棘突韧带复合体等重要结构。减压槽远期实现骨性愈合，椎管接近正常解剖状态，且手术过程中并未对突出的颈椎间盘进行任何直接人工干预。CMEL术后椎间盘体积缩小发生率高于保守治疗[7]。本组28例患者术后均有突出椎间盘体积缩小，甚至突出完全消失，88个突出椎间盘缩小比达90.9%。有文献[7]曾报道保守治疗3周后随访MRI显示突出颈椎间盘体积减小，12个月后MRI显示完全消失。本组术后最早7 d即可见突出椎间盘体积缩小；术后76个月突出颈椎间盘体积缩小率可达100%。以往的文献[8]报道突出颈椎间盘自然吸收仅见于颈椎下段。本组体积缩小的80个椎间盘在C2/3、C3/4 、C4/5、C5/6、C6/7均有分布。 有学者[9]认为颈椎间盘突出自发缩小需要2～28个月，且患者年龄<50岁，均发生于下颈椎节段，表现为破裂椎间盘突出型[10]。Mochida等[11]认为，颈椎间盘突出组织回缩与突出病理学类型相关。破裂型椎间盘突出由于髓核组织突破纤维环外层纤维位于后侧被覆的韧带之下，有利于脱出组织的再血管化和巨噬细胞的浸润，因此比包容型更容易回缩[12]。Mochida等[11]认为椎间盘突出的类型比椎间盘突出的大小更能促成自发的椎间盘突出缩小。王辉等[13]报道破裂型椎间盘突出的自发性缩小比包容型更常见。Orief等[8]认为一个脱出型椎间盘突出可能比突出的椎间盘更容易回缩。本组患者20～72岁、病程为3～36个月，均可发生突出颈椎间盘体积缩小现象；且破裂型与包容型、旁侧型与中央型组缩小比差异无统计学意义。

对于CMEL术后普遍出现椎间盘体积缩小现象，作者认为可能与局部环境改善，从而有利于椎间盘迅速回缩有关。 椎间盘是一个复合结构体，由覆盖于上下的骨性终板、软骨性终板，环绕于外层的纤维环和中心的髓核共同组成。正常的椎间盘是一个无血管组织，其营养交换主要通过终板的弥散功能完成。椎间盘中心的低氧状态及乳酸堆积，严重限制了椎间盘细胞的代谢活动和细胞生存。因此，椎间盘在代谢异常状态中的恢复能力有限，进一步限制了椎间盘细胞的代谢活动。与保守治疗突出椎间盘退变一直在“病理状态”下完成不同，CMEL术后椎管对称均匀扩大，硬膜后移，硬膜与椎间盘突出髓核的压力也减轻，打破“突出-缺氧-狭窄”的病理生理恶性循环，局部缺血缺氧状态得以改善，颈椎由“病理”状态变成接近“生理状态”，加速了代谢物的运输能力，椎间盘细胞及细胞外基质代谢物迅速排泄，使椎间盘从异常代谢状态中恢复，因而颈椎管微创成形术后突出椎间盘缩小呈现普遍现象。

综上所述，CMEL术后可缩小突出颈椎间盘体积，延缓颈椎间盘退变。