CT引导下腹腔神经丛毁损治疗癌性上腹痛的效果

谢广伦，郭大鹏，李志刚，刘 畅，吴官鸿

郑州大学附属肿瘤医院疼痛科 郑州 450008

吗啡等阿片类药物是世界卫生组织推荐的中重度癌痛治疗的首选用药[1]。然而，与其他常见肿瘤相关疼痛不同，癌性上腹痛往往对阿片类药物反应欠佳。同时，由于癌性上腹痛患者一般伴有胃肠道功能障碍，应用阿片类药物往往会导致恶心、呕吐等不良反应，从而导致胃肠道功能障碍加重，进一步降低了患者的依从性和治疗效果，给治疗带来了许多困难。上腹部疼痛信号主要由腹腔神经丛传导，因此行腹腔神经丛阻滞可以阻断腹腔内脏疼痛信号的传导，是治疗顽固性癌性上腹痛的有效方法[2]。近年来，我科应用CT引导下腹腔神经丛毁损治疗癌性上腹痛，取得了较好的治疗效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象2016年1月至2019年3月在我科住院治疗的癌性上腹痛患者167例，男93例，女74例，年龄37～86岁,中位年龄54岁。原发病为胰腺癌88例，胆管癌24例，肝癌17例，其他肿瘤腹膜后转移38例。所有患者均已通过CT、MRI或PET-CT等影像学评估明确诊断为由于上腹部肿瘤或其他肿瘤腹膜后转移侵犯腹腔神经丛导致癌性上腹痛，且均应用阿片类药物控制不佳(疼痛数字评分NRS>3分)或者出现不可耐受的中重度恶心、呕吐或便秘等不良反应[3]。

1.2CT引导下腹腔神经丛的毁损患者一般采取俯卧位，俯卧位有困难者采取侧俯卧位。一般采用标准腹腔神经丛毁损方案[3]：对T12～L1进行横断面扫描，层厚、层距均为5 mm。选择腹主动脉前方、腹腔干下方和肠系膜上动脉上方空间作为穿刺治疗的最佳层面，采用双针穿刺。局部消毒、铺巾，用22 G长穿刺针按预先拟定的进针角度和深度穿刺，CT扫描显示针尖到达最佳层面后，各注射2.5 mL 20 g/L利多卡因与0.5 mL造影剂碘海醇的混合液，再次CT扫描显示药物扩散满意后，注射无水乙醇与碘海醇的混合液(无水乙醇与碘海醇体积比为20∶1)，每注射5 mL进行一次CT扫描确认药物无异常扩散，直至CT显示药物完全扩散、包绕腹腔干及肠系膜上动脉，且无水乙醇与碘海醇混合液总量达到30 mL以上(图1A、B)。对腹腔干或肠系膜上动脉被肿瘤包绕者，穿刺针直接穿刺至瘤体内注射直至无水乙醇在腹腔神经丛区域达到满意扩散(图1C、D、E)。对有腹膜后转移并导致癌性上腹痛者，除进行标准腹腔神经丛毁损外，以转移瘤或肿大淋巴结中心为最佳穿刺点，另取穿刺针进行穿刺，每个转移部位用一根穿刺针。CT扫描显示针尖到达转移部位中心后，注射利多卡因与碘海醇混合液0.5～1.0 mL，再次CT扫描显示药物无异常扩散后，注射无水乙醇与碘海醇混合液，直至CT扫描显示转移瘤或肿大淋巴结被无水乙醇完全(图1F)或至少大部分浸润(图1G)。患者均在拔针时给予2 mL 20 g/L利多卡因与1 mL复方倍他米松混合液，以预防无水乙醇反流及乙醇性神经炎。

A:腹腔神经丛毁损示意图;B:药物完全包绕腹主动脉，在腹腔神经丛区域扩散满意;C:术前CT示腹腔干及肠系膜上动脉(蓝色箭头)完全被肿瘤(红色箭头)包绕;D:术中穿刺针穿刺至瘤体内注射至药物在腹腔神经丛区域(白色区域)扩散满意;E:术后PET-CT显示药物扩散部分肿瘤活性消失(黄色箭头所指暗色部分)，仅周边遗留小部分活性(蓝色箭头所指亮色部分)；F:肿大淋巴结内穿刺注药，可见瘤体(蓝色箭头)被无水乙醇(白色区域)完全浸润;G：腹腔神经丛毁损同时行瘤体内注射，可见肿瘤(蓝色箭头)大部分被无水乙醇(红色箭头)浸润

图1典型病例CT影像

1.3观察指标住院期间直接对患者进行询问，出院后进行电话随访，观察术后第7天、1个月及3个月时的疼痛缓解程度，计算镇痛有效率、镇痛优良率及口服吗啡剂量，口服吗啡剂量换算标准参考文献[4]。镇痛效果按照优、良、中、差进行评价。优：原有镇痛药全部停用后仍可达到镇痛目标(NRS≤3分)；良：达到镇痛目标时原有镇痛药物用量减少50%以上；中：达到镇痛目标时原有镇痛药物用量减少，但减少小于50%；差：需要增加镇痛药物用量方可达到镇痛目标。镇痛有效率=(优+良+中例数/总例数)×100%，镇痛优良率=(优+良例数)/总例数×100%。低血压的标准为血压低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者较术前低20%。腹泻的标准为每日大便次数超过2次。同时记录治疗前后恶心、呕吐、一过性低血压以及腹泻等不良反应发生情况。

1.4统计学处理应用SPSS 22.0处理数据。采用重复测量数据的方差分析比较治疗前后口服吗啡剂量，采用配对χ2检验比较治疗前后不良反应发生率的差异，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1术后镇痛效果和口服吗啡剂量比较术后镇痛效果见图2。术后患者疼痛明显缓解，但随着时间延长，镇痛有效率和优良率逐渐降低。与术前[(95±28) mg/d]相比，术后第7天、1个月、3个月口服吗啡剂量[(38±15)、(51±19)、(74±27) mg/d]减少，随时间延长，口服吗啡剂量有升高趋势(F时间=202.090，P<0.001)。

图2 术后镇痛效果

2.2不良反应发生情况见表1。与术前相比，术后患者恶心、呕吐发生率降低。术后第1天，63(37.7%)例患者发生一过性低血压，但经快速输液和升压等对症处理后迅速恢复；腹泻发生率为30.5%(51/167)，一般症状较轻，对症处理后多在术后7 d内恢复，2例患者发生迁延性腹泻，至术后1个月仍需要应用止泻药物。

表1 患者不良反应发生情况(n=167)

*：与术前相比，P<0.05

3 讨论

胰腺癌、胆管癌或其他肿瘤转移侵犯腹腔神经丛往往容易导致上腹部疼痛，剧烈的疼痛不但导致患者生活质量下降，还会导致死亡率的升高[5]。对于癌性疼痛，常用的治疗方案是以吗啡为代表的三阶梯镇痛方案，然而，癌性上腹痛患者往往伴有恶心、呕吐和便秘等不良反应，长期应用阿片类药物可能进一步加重这些不良反应，从而导致镇痛效果不佳。本研究结果显示，腹腔神经丛毁损用于阿片类药物镇痛效果不佳的癌性上腹痛患者，术后第7天有效率可达91.6%，优良率为69.5%，术后1个月有效率为83.2%，优良率为58.1%，即使在术后3个月，仍有68.3%的患者有效，优良率为38.9%。既往研究[6]报道，腹腔神经丛毁损镇痛有效率为70%～90%。我们的结果与此相似但相对较高(术后第7天为91.6%)，分析原因可能有以下几点。①我们采用的是CT引导，与X线和超声以及超声内镜引导相比，解剖结构显示清晰，同时可清楚显示穿刺路径和针尖位置，因此穿刺精确度更高；此外，在穿刺路径允许的情况下，尽可能应用双针穿刺注药，使药物与腹腔神经丛接触更加广泛而充分，因此效果更佳。②乙醇浓度和用量是影响腹腔神经丛毁损效果的重要因素。如果位置精确，在没有异常扩散的情况下，乙醇浓度越高，用量越大，效果越好[7-8]。我们的经验是应用无水乙醇，每20 mL 加入1 mL造影剂，乙醇实际浓度在95%左右，即使有测试的局麻药稀释，其最终浓度依然在90%左右。另外，每注射5～10 mL就行一次CT扫描显示乙醇扩散范围，直至总量在30 mL以上，这样既减少了药物逃逸，又增加了安全性和有效性。③腹膜后肿瘤侵犯是影响腹腔神经丛毁损效果的重要因素之一。肿瘤侵袭越重，镇痛效果越差[9-10]。因此，对于伴有腹膜后肿瘤或淋巴结转移患者，我们在腹腔神经丛毁损的基础上联合瘤体内或者肿大淋巴结内无水乙醇注射，近期和远期镇痛效果良好。推测与以下因素有关：瘤体内或肿大淋巴结内注射无水乙醇可以直接毁损被瘤体或肿大淋巴结包绕的腹腔神经丛分支，增强腹腔神经丛毁损效果；无水乙醇瘤体内或淋巴结内注射具有直接杀灭肿瘤细胞的作用(图1E)，可降低肿瘤负荷并延缓转移淋巴结进展，增强远期镇痛效果；腹腔神经丛和淋巴结内注射无水乙醇后，内脏神经以及交感神经活性降低，降低了肿瘤进一步生长和转移风险[11]。

采用腹腔神经丛毁损治疗后，术后第7天、1个月和3个月，阿片类药物应用剂量减少。术前口服吗啡剂量为(95±28) mg/d，术后第7天降至(38±15) mg/d，即使在术后3个月，其剂量虽较术后第7天有所升高，但仍然低于术前。随着时间延长，肿瘤会进一步进展，同时原本被毁损的腹腔神经丛功能逐渐恢复，因此镇痛效果有所降低，阿片类药物用量增加，这与既往报道[10]相似。

由于阿片类药物剂量大大降低，因此恶心、呕吐等不良反应明显减少。一过性低血压和短暂性腹泻是腹腔神经丛毁损治疗常见的并发症。其原因在于腹腔神经丛毁损后，内脏交感神经也受到一过性抑制，副交感神经相对兴奋，从而导致内脏血管扩张，相对循环血容量不足造成低血压；同时由于副交感神经兴奋，肠蠕动增加，腹泻发生率增加。据报道一过性低血压和短暂性腹泻发生率分别为20%～42%和10%～25%[12]。本研究结果与此相似。术后有37.7%的患者发生一过性低血压，但通过给予升压药物和扩容等对症处理后迅速缓解；30.5%的患者在术后发生一过性腹泻，但经对症处理后一般在1周内即可恢复，有2例患者发生迁延性腹泻，在术后1个月仍需要应用止泻药物，可能与腹腔神经丛毁损比较彻底，交感神经被破坏更严重，副交感神经持续增强有关[13]。虽对症处理后最终恢复，但也提示我们需要加以注意。

综上所述，CT引导下腹腔神经丛毁损用于阿片类药物镇痛效果不佳的癌性上腹痛患者，不但镇痛效果明显，同时可减少阿片类药物的用量，且不良反应少而轻微，值得临床应用和推广。