家庭医生签约式服务在社区2 型糖尿病病人中的应用

祝小丹

（佛山市第一人民医院，广东528000）

糖尿病已成为我国第三大无法根治的非传染性疾病,给人们的生活质量造成了严重威胁[1]。作为一种慢性疾病，糖尿病病人多数时间需要在家庭、社区中进行治疗与自我管理。研究显示：国内糖尿病病人，尤其是老年人，自我管理水平、胰岛素治疗知识普遍低下或缺失，导致血糖控制不良，容易引发严重并发症[2]。2016 年6 月，国务院医改办等七部门联合出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》要求进一步加快推进家庭医生签约服务，进一步推进分级诊疗制度，实现大病在医院，小病、慢性病在社区[3]。对此，各地区均积极探索符合社区居民的家庭医生签约服务模式，其中糖尿病病人为家庭医生签约的重点人群。本研究选取佛山市第一人民医院紧密型医联体医院——同济康复医院慢性病管理科2017 年8 月—2018 年9 月签约家庭医生的400 例2 型糖尿病病人实施签约式服务，旨在探讨佛山地区家庭医生签约服务模式在社区2 型糖尿病中的应用效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取佛山市第一人民医院同济康复医院慢性病管理科糖尿病健康档案中确诊为2 型糖尿病的400 例病人作为研究对象。纳入标准：①符合2015 年美国糖尿病协会（ADA）制定的《糖尿病诊断与防治指南》中的2 型糖尿病诊断标准；②在慢性病管理科建立档案，意识清楚，愿意合作，自愿签署知情同意书。排除标准：①昏迷病人；②存在严重的心、肾、肝等功能异常；③合并精神性疾病；④合并严重认知功能障碍；⑤生活完全不能自理。将自愿签约家庭医生的200 例病人归为观察组，其余200 例未签约家庭医生的病人归为对照组。观察组：男90 例，年龄（68±8）岁，女110 例，年龄（70±6）岁，200 例病人病程2～15 年。对照组：男85 例，年龄（69±7）岁，女115 例，年龄（70±2）岁，200 例病人病程2～16 年。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 按照社区2 型糖尿病病人健康管理服务规范要求，由慢性病管理科人员建立病人健康档案，每年对病人进行1 次全面的健康体检，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对病人口腔、视力、听力和运动功能等进行评估，针对其存在的问题进行电话随访，提供相关健康教育。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上由三级医院专科医生、专科护士及社区全科医生、治疗师、社区护士组成家庭医生团队，根据病人病情及签约服务包内容提供服务。签约服务包分为基础服务包、拓展服务包及个性化服务包，具体内容如下。

1.2.2.1 基础服务包 每年对病人进行1 次健康体检（测1 次空腹血糖、4 次血压），面对面随访，提供饮食、运动、服药指导与咨询，评估1 次糖尿病足，进行危险因素干预等。

1.2.2.2 拓展服务包 在基础服务包基础上的拓展和延伸，针对不同人群病情及特定阶段需要提供全年用药治疗以及不间断健康管理服务指导，如健康咨询、用药指导、就医路径转诊指导、健康监测、疾病评估、康复指导、危险因素干预、就诊预约及转诊服务。

1.2.2.3 个性化服务包 在拓展包的基础上增加中医药体质辨证、康复治疗、家庭病床服务、糖尿病足护理等个性化医疗和健康管理服务。①测量血糖、血压、体重，计算体质指数（BMI）。②全面评估临床症状、各项辅助检查结果、存在的危险因素、足背动脉搏动情况、生活方式（包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等）。③根据评估结果进行分类干预：血糖控制满意（空腹血糖＜7.0 mmol/L），无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，则定期随访；初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0 mmol/L）或药物不良反应者，及时调整药物，干预1 周时随访。④如出现以下任意一种情况，建议指导转诊治疗，并跟进转诊治疗情况：连续2次随访血糖控制不满意者；连续2 次随访药物不良反应无改善者；有新发并发症或原并发症加重者。⑤进行健康教育，内容包括血糖仪、胰岛素笔的使用，服药指导，讲解规律及正确服药的重要性，为每例病人设定闹钟以提醒其服药；为病人及家属讲解血糖控制差的危害、引起高血糖的危险因素、血糖的有效控制方法；与病人及家属共同制定饮食、运动及健康自我行为管理计划；进行血糖监测教育，激励病人或家属每天监测空腹血糖，并将结果记录于日记本上，血糖与往常差异较大时及时与家庭医生团队成员联系；指导病人每天检查足部皮肤情况，告知病人糖尿病足的预防知识。⑥社区糖尿病专科护士全程进行质量监控，评价干预效果。

1.3 评价指标 ①空腹血糖：干预前、干预后6 个月和12 个月时抽取病人空腹血糖并记录结果。②用药依从性：干预前、干预后6 个月和12 个月时采用修订版Morisky 用药依从性量表-8 个条目（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）测评病人服药及胰岛素注射依从性，采用Likert 5 级评分法对各条目评分，所有时间、经常、有时、偶尔、从不依次计为0.00 分、0.25 分、0.50 分、0.75 分、1.00 分，满分8.00 分，＞6.00分表示依从性好[4]。③自我健康管理行为：干预前、干预后6 个月和12 个月采用2 型糖尿病自我管理行为问卷（2-DSCS）测评病人自我健康管理行为，内容包括饮食控制、规律锻炼、遵医嘱使用胰岛素治疗、血糖监测、足部护理、预防及处理高低血糖6 个维度，共26个条目，采用Likert 5 级评分法对各条目评分，满分130分，分数越高表示自我管理水平越高[5]。④生存质量：干预前、干预后12 个月应用糖尿病病人生存质量特异性量表(Diabetes Specific Quality of Life Scale，DSQL)测评病人生存质量，此量表能真实反映与临床有关的糖尿病病人生存质量变化，内容涉及生理、心理/精神、社会、治疗4 个维度，每个维度有3～12 个条目，共27个条目，每个条目按根本没有、偶尔有、有(约一半时间)、经常有、总是有分别计为1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，各条目之和为总分值，分值越高表示生存质量越低[6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件处理数据，定量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人干预前后空腹血糖比较(见表1)

表1 两组病人干预前后空腹血糖比较（） 单位：mmol/L

表1 两组病人干预前后空腹血糖比较（） 单位：mmol/L

2.2 两组病人干预前后用药依从性比较(见表2)

表2 两组病人干预前后用药依从性比较（） 单位：分

表2 两组病人干预前后用药依从性比较（） 单位：分

2.3 两组病人干预前后自我健康管理行为得分比较（见表3）

表3 两组病人干预前后自我健康管理行为得分比较（） 单位：分

表3 两组病人干预前后自我健康管理行为得分比较（） 单位：分

2.4 两组病人干预前后生存质量得分比较(见表4)

表4 两组病人干预前后生存质量得分比较（） 单位：分

表4 两组病人干预前后生存质量得分比较（） 单位：分

3 讨论

家庭医生签约是社区卫生服务团队与居民建立契约服务关系，吸引更多居民到社区医疗卫生机构就医，以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约形式，为家庭及其成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式[7-8]。这种服务模式在我国属于新型的社区健康管理模式，相关研究仍处于初期阶段[9-10]，但在部分发达国家发展已较为成熟，并在糖尿病病人管理中取得了良好的应用效果[11]。

研究显示：社区及居家糖尿病病人由于缺少医务人员的指导督促，获得健康知识较少，服药依从性自我健康管理普遍偏低[12]。而家庭医生签约服务模式可以很好地弥补传统院外延续性医疗服务的不足[13-14]，其由病人签订的责任医护团队（全科医生、专科护士、全科护士等）进行履约服务，其间医护人员会对病人进行不间断的血糖监测、面对面随访、饮食及运动教育、服药指导，并告知病人胰岛素注射方法、用药注意事项，实施危险因素干预；医护人员会围绕病人的问题展开健康教育，为社区居民提供更多、更全面的需求服务，有利于提升医患和谐度及居民受益度；教育是提高糖尿病病人自我管理效能的重要途径[15],实施教育过程中医护人员鼓励病人及家属共同制定目标、参与决策，对血糖控制不理想病人会与其一起分析原因，促进病人思考并审视自我管理行为，明确存在问题及困难，增强病人自我管理意识，提高病人自我管理效能及用药依从性。同时，对于疾病急性发作、血糖控制不稳定伴有并发症的病人，医护人员会相互协作，预约就诊或转诊从而使病人及时获得治疗，减少并发症发生。在实施家庭医生签约服务过程中，家庭医生签约服务制度不断健全，双向转诊制度逐渐得以完善，社区2 型糖尿病病人管理制度与流程得以制定。从病人方面来看，签约家庭医生的病人能够规律服药，按时、按剂量注射胰岛素，其口服降糖药、胰岛素注射依从性提高；病人逐渐养成良好的饮食、运动及生活习惯，加强了血糖监测，其自我健康管理行为水平提高；病人血糖平稳，有利于减少并发症发生风险，进而提高病人生存质量。

4 不足之处及建议

不足之处：①社区居民对家庭医生签约服务认识不足，知晓率低；②社区医疗、护理资源相对不足；③信息化程度较低，未与大医院互联互通。建议：①需加大宣传力度，提高居民对家庭医生签约的了解；②需引进三级医院人才，以点带面促进基层卫生专业发展，不断壮大社区医护人才队伍；③需进一步推进三级网络建设，实现三级甲等医院与基层医院病例信息共享，方便社区医院了解病人病情。