国内外每日唤醒研究的聚类分析

丁楠楠，姚 丽，姜变通，蒋玲洁，吴雨晨，杨丽平，张志刚*，张彩云，田金徽

（1.兰州大学第一医院，甘肃 730000；2.兰州大学护理学院；3.兰州大学循证医学中心）

镇静对重症监护室（ICU）机械通气病人十分重要，但对于机械通气病人的镇静深度，不同医院的临床实施存在较大差异[1]。研究表明：过度镇静会导致谵妄、心理功能障碍、机械通气时间延长、死亡率增高[2-5]。每日唤醒又称每日中断镇静，最早由Kress 等[6]于2000 年提出，是指在镇静过程中每日应中断或减少镇静药物输注，直到病人清醒且能遵循指令进行简单动作如伸手指、转眼珠、伸舌等为止；意识较差、无法完全清醒的病人，以心率加快、血压升高或不自主运动增加为唤醒目标；如唤醒过程中病人过度烦躁及不适，应按照原镇静剂量的50%重新开始镇静，逐步调整至目标镇静水平[镇静程度评估表（RASS）评分达3 分或4分][7]。如今，美国镇痛镇静指南已将每日唤醒作为机械通气病人管理的推荐意见，且有大量研究证实：每日唤醒可减少病人机械通气时间、ICU 住院和总住院时间[8-10]，说明每日唤醒对ICU 病人是一种合适的、可供选择的镇静方案。但从临床实际来看，每日唤醒实施情况并不乐观。美国多中心研究显示：51.5%的机械通气病人接受过一种或多种镇静剂。医生调查中88.3%的医生会应用镇静评分，但62.8%的医生未重视镇静目标，68.3% 的医生未提到过每日中断镇静[11-12]。英国研究显示：88%的医生应用镇静评分，78%的医生使用每日中断镇静[13]。聚类分析是通过相关软件将大量数据转化为共现图，从而快速理解、整合有效信息，了解该学科整体知识框架结构、发展趋势、前沿热点的方法[14-15]。本研究通过聚类分析方法，比较国内外每日唤醒领域研究热点及前沿，旨在改变我国ICU 镇静研究发展不足现状，为我国该领域今后的发展方向提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 不限定检索时间及研究类型，中文以“每日”AND（“唤醒”OR“中断镇静”OR“唤醒镇静”）为检索式，检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库；英文以daily AND(interruption of sedation OR sedative interruption OR awakening)为检索式，检索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science 数据库，时间范围均为建库至2018 年10 月31 日，均采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：以全文形式发表的每日唤醒研究文献。排除标准：①重复文献、新闻稿、报告、征文通知、报纸、书评、商业评论；②与检索词无关的文献。

1.3 统计学方法 使用中国医科大学信息管理与信息系统（医学）开发的BICOMB 软件提取文献发表时间、关键词、地点等数据，将数据导入UCINET 6.0 软件进行数据综合，导入gCLUTO 软件进行聚类分析。矩阵原始数据值用颜色表示，白色代表接近零值，逐渐加深的红色代表不断增大的值，红色深浅表示关键词出现的频次高低；山峰图中的山丘体积越大，表示该类别所含关键词数量越多，山丘越高，表示该类别类内相似性越大，山丘顶部颜色分为红、黄、绿、浅蓝和深蓝5种，其所代表的类内相似度标准差依次增高。

2 结果

2.1 每日唤醒文献时间分布 共获得412 篇文献，其中中文文献176 篇，外文文献236 篇。2018 年仅纳入1月—3 月的文献，其中中文文献3 篇，外文文献6 篇，考虑到纳入文献时间较短，故不将其纳入时间分布趋势分析。2000 年—2017 年的每日唤醒文献时间分布结果显示：外文文献发表时间分布分为2 个阶段，第一阶段为2000 年—2009 年，该阶段文献数量呈逐步上升趋势；第二阶段为2010 年—2017 年，该阶段文献数量呈平缓发展趋势。2009 年为外文文献发表高峰期，其文献发表数量为24 篇。中文文献时间分布分为3 个阶段，第一阶段为2000 年—2013 年，该阶段文献数量呈快速上升趋势；第二阶段为2014 年—2015 年，该阶段文献数量呈平缓发展趋势；第三阶段为2016 年—2017年，该阶段文献数量呈下降趋势。2013 年和2015 年为中文文献发表高峰期，其文献发表数量为29 篇。对比中外文文献时间分布情况，结果显示：检索到的首篇中文每日唤醒文献发表时间比外文推迟1 年，且该领域中文文献发文量达到高峰期的时间比外文文献推迟4年；国内外每日唤醒文献累计发文量均呈快速增长趋势，且外文每年的累计发文量基本高于中文。国内外每日唤醒文献发文量时间分布情况详见图1，中文及外文每日唤醒文献累计发文量时间分布情况详见图2。

图1 中文及外文每日唤醒文献年发文量时间分布图

图2 中文及外文每日唤醒文献年累计发文量时间分布图

2.2 每日唤醒文献地区分布 外文文献中，每日唤醒文献发文量最多的国家为美国（119 篇），其次为加拿大（24 篇），中国作者的外文发文量较小，为5 篇。外文每日唤醒文献发文量前10 位的国家详见表1。中文每日唤醒文献发文量共176 篇，其中发文最多的是江苏省（27 篇），其次是浙江省（19 篇），发文量前10 位的地区详见表2。国家间每日唤醒文献合作不足，合作最多的是美国与加拿大（10 次），而中国与其他国家在该领域无合作关系，国家间每日唤醒文献合作情况详见图3。

表1 外文每日唤醒文献发文量前10 位的国家 单位：篇

表2 中文每日唤醒文献发文量前10 位的地区 单位：篇

图3 国家间每日唤醒文献合作共现图

2.3 高频关键词共现分析 高频关键词可在一定程度上反映某研究领域的热点及前沿。通过BICOMB软件得出中文及外文每日唤醒文献前10 位关键词，其中机械通气、镇静、镇痛、重症监护、镇静药物5 方面内容是中文及外文每日唤醒文献中共同包含的内容，表明以上问题受到了国内外研究者的共同关注，其他关键词在中文及外文每日唤醒文献中出现情况不同，表明国内外对每日唤醒的相关研究关注重点不尽相同，中文及外文每日唤醒文献关键词详见表3、表4。

表3 中文每日唤醒文献中的前10 位关键词 单位：次

表4 外文每日唤醒文献中的前10 位关键词 单位：次

2.4 高频关键词聚类分析 将每日唤醒文献的中文及外文关键词分别导入gCLUTO 软件进行行与列聚类分析，结果显示：外文每日唤醒文献的高频关键词分为4 类，中文每日唤醒文献的高频关键词分为3 类。外文每日唤醒文献关键词聚类矩阵图见图4，中文每日唤醒文献关键词聚类矩阵图见图5。

采用gCLUTO 软件得到双聚类山峰图，结果显示：中文每日唤醒文献关键词3 座山峰和外文每日唤醒文献关键词4 座山峰基本独立，表明聚类效果好。见图6、图7。外文每日唤醒文献关键词0 号山峰高度最高，顶部呈红色，表明其内部相似度最高，类内标准差最低，聚类效果最好，主题集中程度高。根据矩阵图和山峰图聚类结果得出，外文每日唤醒研究主要集中于4 个类别，0 类：中老年机械通气病人镇痛镇静药物的使用对病人意识和医院死亡率的影响；1 类：为保证病人安全，预防呼吸机相关性肺炎发生，应建立质量改善项目，尽快脱机；2 类：重症病人不同镇痛镇静剂方案对病人脱机结局的影响；3 类：每日中断镇静与早期康复联合对重症机械通气病人结局指标的改善。中文每日唤醒研究主要集中于3 个类别，0 类：慢性阻塞性肺疾病病人每日唤醒联合早期康复可降低获得性肌无力发生率；1 类：慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭病人进行人工气道支持通气期间对呼吸机相关性肺炎集束化护理预防措施的依从性和执行率；2 类：护士应采取循证护理方法为急性呼吸窘迫综合征病人选取合适的镇痛镇静药，非苯二氮䓬类药物与苯二氮䓬类镇静药物相比，谵妄发生率低，如右美托咪定和丙泊酚。

图4 外文每日唤醒文献关键词聚类矩阵图

3 讨论

3.1 每日唤醒研究发展迅速，地区分布不均 某一领域的文献发表时间分布可直观反映该领域文献增长规律及研究规律[16]。中文及外文每日唤醒文献年累计发文量均呈增长趋势，说明近年来每日唤醒已得到国内外医务研究者的关注。中文发文量高峰期晚于外文，说明我国对每日唤醒的研究关注度总体比国外晚。2012 年—2015 年中文每日唤醒文献发文量超过外文，可能与“健康中国”的基本国情提出后，居民生活质量逐步得到关注和重视有关。某地区发文量大小可以反映该地区研究者对某领域的关注和重视程度，也可体现该地区的优势领域[17]。外文每日唤醒文献发文量最多的国家是美国，其发文量高于我国，可能与我国医务人员对镇静、镇痛治疗的认识不足及人员、物资不足等有关。在中文每日唤醒发文量排名中，主要以经济发达地区，如江苏、浙江、广东等地区位居前列，可能与发达地区接触新知识、新信息机会多，有资金支持有关。同时，中文每日唤醒发文量地区分布也说明其每日唤醒相关研究地区分布不均，深度和广度有待进一步加大。

图5 中文每日唤醒文献关键词聚类矩阵图

图6 外文每日唤醒文献关键词聚类山峰图

图7 中文每日唤醒文献关键词聚类山峰图

3.2 外文每日唤醒文献研究热点启示

3.2.1 每日唤醒方案的选择 本研究结果显示：机械通气病人镇静、镇痛治疗是国内外研究热点，这可能与ICU 机械通气病人镇痛、镇静是ICU 治疗的重要组成部分有关。镇痛、镇静不足可引起病人躁动、人机不协调、意外拔管；过度镇静则可引起血流动力学不稳定、脱机延迟、呼吸机相关性肺炎发生率增加等[18]。目前国外研究较多的每日唤醒方案为先镇痛后镇静，即将镇痛药物作为躁动病人镇静的基础，从而减少镇静药物用量[19-20]。研究显示：轻度或零镇静可改善医疗结局，但有增加心理和生理压力的危险[21]，而每日唤醒相较于零镇静机械通气时间、ICU 住院和总住院时间有所延长，但其谵妄发生率较低[22-23]，且作为ABCDEF 集束化策略内容之一，每日唤醒也有利于改善ICU 病人临床结局[24]。为了预防病人躁动，帮助病人适应ICU环境，许多ICU 病人需要连续性镇静，但近几年研究发现，每日唤醒或按方案镇静与连续性镇静相比更具优势，原因是连续性镇静可增加机械通气时间、ICU 住院和总住院时间，增加再插管率和器官功能障碍的风险[25-26]。且研究发现：连续性镇静是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素[27]。国外研究中减少ICU 病人心理压力的最佳镇静水平尚未确定，可能是以后国外研究热点。我国研究者应借鉴国外不同镇静水平对ICU机械通气病人干预性研究的研究方法，探讨我国ICU机械通气病人最佳镇静水平。

3.2.2 每日唤醒镇静药物选择 本研究结果显示：镇痛镇静药物，尤其是右美托咪定是每日唤醒研究中的研究热点。尽管镇静对病人具有重要的临床意义，但镇静药物种类及剂量选用不当也会给病人带来临床医生难以预测的副作用[28]。《2013 年PAD 指南》提出与苯二氮䓬类药物相比，使用非苯二氮䓬类药物的ICU 机械通气病人临床预后更好[29]，其中，右美托咪定与咪达唑仑相比，可减少机械通气时间，降低谵妄发生率[30]，而其与丙泊酚相比，在减少机械通气时间、谵妄、ICU住院时间方面差异无统计学意义[31]。值得注意的是，右美托咪定作为一种新型的非苯二氮䓬类药物，在镇静的同时，还可起到镇痛作用，但它可能会导致心动过缓和低血压，需密切监测病人病情和生命体征[32]。因此，为避免镇静药物滥用，应在使用镇静药前首先识别疼痛原因，在镇痛的基础上进行镇静治疗[33]。

4 小结

本研究采用聚类分析法，从三维立体角度，利用关键词矩阵和山峰图展现中文及外文每日唤醒文献高频关键词之间的聚类关系，其结果直观、可视性强。从现有文献可见，关于每日唤醒的中外文文献均呈逐步上升趋势，且外文文献发表时间早于中文文献，但国家及地区研究分布不均。从研究热点来看，外文文献中部分作者已对每日唤醒方案、镇痛镇静药物的选择及与早期活动联合作用展开研究，这一思路值得我国研究者借鉴，同时也说明我国在该领域的深度和广度还有很大进步空间。