血糖水平和衰弱的关系研究

戈 倩，于卫华，许可彩，吴康顺，李诗薇，冯 欢

[安徽医科大学第三附属医院（合肥市第一人民医院）,安徽230061]

衰弱是因机体生理储备能力下降引起的机体易损性增加的综合征[1]，其涉及多个生理系统损害的累积[2]，可能导致老年人跌倒[3]、残疾[4]和死亡[5]风险增加。作为一种伴随个体脆弱性增加及保持自我内在稳态能力下降而出现的综合征，衰弱患病率存在随年龄增长而增加的趋势，研究结果表明：约1/4 的85 岁及以上人群存在衰弱[6]。如何在全球老龄化问题加剧，衰老、长寿等医学研究不断深入的大背景下，减轻衰弱对老年人的影响，提高老年人的生存质量，成为全球公共卫生关注的重要问题[7]。Stenholm 等[8]在芬兰的研究结果显示：衰弱风险的增加与糖尿病有关。考虑到不同地域和种族老年人的身体素质可能存在差异，研究者以我国糖尿病老年人为研究对象，通过收集其糖化血红蛋白的临床数据，评估其衰弱情况，并分析糖化血红蛋白和衰弱风险之间的关系，以期为今后我国老年糖尿病病人衰弱预防提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年6 月—2019 年3 月在合肥市两所三级甲等医院内分泌科住院的老年2 型糖尿病病人为研究对象。纳入标准：①根据2017 中国糖尿病防治指南被确诊为2 型糖尿病；②年龄≥60 岁；③能安全行走（包括使用辅助工具）；④意识清楚，能够理解并配合完成研究；⑤知情且愿意参与本研究。排除标准：①因体型肥胖采用药物减重；②患有重大疾病，预期寿命＜6 个月；③伴有严重心、脑、肺疾病；④存在明显认知障碍（采用中文版简易精神状态量表评定，文盲且得分＜17 分者，小学文化程度且得分＜20 分者，中学及以上文化程度且得分＜24 分者）、听力障碍者；⑤存在急性并发症者。根据横断面调查的样本量估算公式（p表示人群患病率，取值0.4[9-10]；δ为容许误差，取值8%；α取值0.05，则μα/2=1.96），计算获得理论样本量为144 例，实际纳入样本量为137 例。

1.2 调查指标 ①一般资料：采用自制调查表调查病人年龄、性别、体质指数、婚姻状况、受教育程度、糖尿病病程、慢性病患病情况、服药情况。②衰弱状况：采用Fried 衰弱表型量表（Frailty Phenotype，FP）[1]评估老年2 型糖尿病病人的衰弱状况。FP 包括自然体质量下降、步行速度慢、握力低、躯体活动量低及自诉疲乏感5 个指标。自然体质量下降：在过去1 年内，体重下降＞5 kg 或≥5%的自身体重。步行速度：测量受试者行走4.6 m 的步行速度，结合身高、性别进行判断。握力：使用握力器测量优势手2 次取平均值，并结合性别、体质指数进行判定；本次测试使用的握力器由上海万庆电子有限公司生产，型号WCS-10000。躯体活动量：采用国际体力活动问卷-短卷进行测量，根据不同强度体力活动对应的代谢量（MET）及活动持续时间（min）计算病人1 周内的活动量，≤600 MET-min 则为躯体活动量低。自诉疲乏感：采用流调中心抑郁量表中的2 个条目（1 周内有3 d 以上做每件事都费力；无法继续日常工作）进行评估，其中1 项满足即为疲乏。以上5 个指标中有1 项符合计1 分，总分0～5 分，0 分表示健康，1～2 分表示衰弱前期，≥3 分表示衰弱。③糖化血红蛋白：通过医院医护办公系统获得。

1.3 调查方法 由2 名经过统一培训的研究者在病人集中治疗结束后休息时进行资料收集。问卷发放前向病人详细介绍评估的目的、配合方法，解释此项目不额外收取费用，问卷内容仅用于临床研究，征得病人知情同意后面对面进行问卷调查，其间研究者使用标准化指导语对病人予以指导，及时解除受试者疑虑。对无法自行填写问卷者，由研究者逐项询问后代填。问卷现场填写并收回，检查是否有漏项和规律应答，尽量避免无效问卷。本研究共发放问卷145 份，回收问卷140 份，其中有效问卷137 份，问卷有效回收率94.48%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件对数据进行处理。定量资料且符合正态分布用均数±标准差（-）描述，组间比较采用ANOVA 检验，非正态分布用中位数及四分位数[M（P25,P75）]描述，组间比较采用K-W检验；计数资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α 取0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人一般资料比较 本研究共纳入137 例老年2型糖尿病病人，其中衰弱病人23 例，衰弱前期病人62例，无衰弱病人52 例，其糖化血红蛋白分别为（9.70±3.05）%、（8.86±2.00）%、（9.15±2.16）%。不同衰弱状态病人的一般资料比较见表1。

表1 不同衰弱状态病人的一般资料比较

2.2 糖化血红蛋白水平和衰弱的关系 糖化血红蛋白水平与衰弱患病率之间呈现U 型关联，在糖化血红蛋白为9%时，衰弱发生率较低。详见图1。

图1 糖化血红蛋白水平和衰弱的关系

3 讨论

衰弱是因生理储备能力下降导致的应激易损性增加的综合征。研究表明：衰弱与跌倒、住院及再住院甚至死亡等不良事件有关[11]，因此其早期筛查和预防具有重要临床意义。本研究中，衰弱病人的年龄高于非衰弱和衰弱前期病人，这可能是由于随着年龄增加，细胞氧化应激不断积累致脱氧核糖核酸（DNA）损伤，这种损伤引起细胞和系统水平上的改变，如炎症反应、细胞凋亡、坏死等，从而引发多种不良健康结果，如肌肉质量丢失，进而引起衰弱[12]。Woo 等[13]研究结果显示：衰弱与多种疾病有关，如心血管疾病、糖尿病、关节炎等慢性病，多病共存可降低机体耐受力和生理储备能力，同时，因多病共存等造成的多重用药以及药物不良反应和药物相互作用也可增加衰弱发生风险，本研究结果显示：衰弱期病人较衰弱前期和无衰弱病人慢性病种类和服药种类相对较多。提示应加强对高龄老人衰弱的筛查，对于存在高危因素的老年糖尿病人群可以加强其衰弱预防方面的健康宣教，指导其合理饮食、运动[14]，如耐力训练、抗阻力运动、平衡训练、灵活性训练及有氧运动等，并鼓励其长期坚持以锻炼肌肉力量，从而改善多病共存状况和衰弱状况；另外，也应积极管理老年病人的日常服药，使其遵医嘱服药，告知病人不随意停药、不乱服用保健品等。

糖化血红蛋白是由红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类物质通过缓慢的、持续的、不可逆的糖化反应形成，其含量取决于血糖浓度及血糖与血红蛋白接触时间，而与抽血时间、病人是否空腹、是否使用胰岛素治疗等因素无关。因此，糖化血红蛋白可有效反映糖尿病病人在过去1～2 个月内的血糖控制情况。糖化血红蛋白由HbA1a、HbA1b、HbA1c 组成，其中HbA1c 所占比例最高，约70%，且其结构稳定，因此被用作糖尿病控制情况的监测指标。国际糖尿病联盟老年2 型糖尿病管理最新指南提出衰弱老年2 型糖尿病病人的糖化血红蛋白可维持在8.5%[15]，与本研究结果类似。本研究结果中当糖尿病病人糖化血红蛋白在9%时，衰弱患病率最低。糖尿病和较高的血糖水平增加衰弱风险潜在机制可能是慢性炎症[16]、慢性高血糖增加微血管损伤[17]和骨骼肌线粒体功能障碍[18]；其次，糖尿病病人血糖水平相对较低或较高会导致内皮细胞衰老和一氧化氮合酶基因及蛋白表达和功能失调，从而导致衰弱风险升高[19]，所以在糖尿病病人中观察到衰弱与糖尿病水平呈现U 型关系。

4 局限性

本研究只调查了合肥市两所三级甲等医院，未扩大到多个城市的多所医院，因医疗水平差异和人群就医选择偏移，所得结果与真实情况可能存在偏差。此外，本研究中糖化血红蛋白的测量是不定期进行的，并未做到同一时间、同一地点、同一机器，所得测量值可能存在测量误差，未来研究应尽量避免这些问题。

5 小结

老年2 型糖尿病病人糖化血红蛋白与衰弱之间关系密切，血糖水平过高或者过低都可能引起衰弱。医护人员在常规进行糖尿病治疗与护理时应重视对衰弱进行筛查，对衰弱的糖尿病病人的糖化血红蛋白控制目标可适当放宽。