北京市朝阳区居家慢性病老年人上门医疗护理服务使用及需求现状研究

王 杉，肖 朋，吴 欣，宋 爽，高亚娟

（北京中医药大学管理学院，北京 100029）

伴随着我国老龄人口比重的不断增长，养老问题也逐步受到社会与政府的重视[1-2]。随着年龄的增长，老年人机体器官老化和抗病能力减弱，慢性病患病危险性随之增高[3]。在居家养老过程中，慢性病老年人虽有养老方面的需求，但医疗、护理等相关服务的需求更加迫切[4]。就医便利性是我国“新医改”的重要目标之一，社区卫生服务机构提供的上门医疗护理服务因其便利性引起社会关注。朝阳区为北京市面积最大、老年人口最多的区，老龄化现象更加严重[5]。朝阳区作为第二批国家级医养结合试点单位，现阶段已积极开展了上门医疗服务，主要包括巡诊、慢性病规范管理、健康指导等，并制定了上门医疗服务规范，这些措施对于改善老年人的健康状况、提高老年人的生命质量有着重要的促进意义[6]。基于朝阳区目前开展的社区上门医疗服务的工作现状，本研究旨在了解北京市朝阳区老年人慢性病患病情况以及社区已开展的上门医疗护理项目的使用、需求状况，明确辖区内老年人上门医疗服务需求缺口，协助相关部门采取针对性措施控制老年人慢性病发展,并为提高老年人上门医疗护理服务水平提供建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用分层抽样方法，分别抽取朝阳区城区、城郊各10 家社区，再采取方便抽样方法，抽取1 015 名居家老年人进行入户、社区随访问卷调查。本研究共发放问卷1 015 份，回收有效问卷1 002 份，有效回收率为98.7%。将其中925 例患有慢性病老年人作为本次研究的调查对象。入选标准：朝阳区居家养老慢性病老年人；年龄≥60 岁；意识清楚，有阅读能力，与调查人员沟通无障碍；愿意配合本研究。

1.2 调查内容 采用自行设计的老年人社区上门医疗护理服务需求调查表，主要包括以下几部分内容：第一部分是基本情况，包括老年人居住区域、性别、年龄、文化程度、子女个数、居住状况、婚姻状况、收入状况、经济来源、医保报销方式等；第二部分是患病情况，包括老年人慢性病患病种类、患病数量等；第三部分为上门医疗护理使用、需求情况（上门检测血压、输液、检测血糖、安全教育、饮食指导、照护者知识指导等。第三部分内容经过专家2 轮修订后，对问卷的信度、效度进行检验，测得问卷的KMO 值为0.842，Cronbach's α 系数为0.924，表明问卷的信效度均较好。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1 进行双录入，将所收集数据应用SPSS 20.0 软件进行统计分析。

2 结果

2.1 居家慢性病老年人的基本情况 本次调查涉及925 例慢性病老年人，城区老年人（56.5%）与城郊老年人（43.5%）占比相当，女性（58.5%）略多于男性（41.5%）；60～70 岁的老年人占40.1%，70～80 岁的老年人占32.2%，80 岁以上老年人占26.8%；受教育程度普遍较低，初中及以下学历的老年人占69.8%；已婚有配偶的老年人居多，占73.0%；与亲人同住的老年人较多，占87.0%；收入1 410～2 500 元/月的老年人占31.2%，收入2 501～4 000 元/月的老年人占27.5%；医保类型主要为城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，共占78.8%。

2.2 居家老年人慢性病患病情况 925 例慢性病老年人中，患病率较高的前5 种慢性病为高血压（67.0%）、糖尿病（39.6%）、骨关节疾病（35.1%）、心脏病（34.7%）和高血脂（31.1%），详见表1。慢性病老年人中，患1 种疾病的老年人223 例（24.1%），患2 种疾病274 例（29.6%），患3 种疾病234 例（25.3%），患4 种及以上疾病的194 例（21.0%）。

2.3 居家慢性病老年人上门医疗护理使用和需求匹配情况 调查结果表明，814 例慢性病老年人对上门医疗护理服务各有需求，需求率达88.0%，其中上门医疗护理服务具体项目需求和使用率较高的前几项为测量血压、照护者知识指导、检测血糖、护理安全教育、医疗仪器使用指导、饮食指导、打针、输液（不同疾病顺序不同）。在上门医疗护理服务项目需求方面，不同患病情况的老年人对各项具体护理项目的需求状况有所不同，本研究对患病率最高的前5 种疾病进行分析，其中患有高血压和心脏病的老年人对上门进行血压检测的需求最高(分别为47.10%和49.53%)，糖尿病病人对上门检测血糖需求最高（49.18%），骨关节疾病病人对护理安全教育需求最高（44.62%），高血脂患病老年人对上门饮食指导的需求最高（42.01%）。同时，患病种类的不同，使用的上门医疗护理具体项目有所不同。高血压、骨关节疾病、心脏病和高血脂病人对护理安全教育的使用率最高，糖尿病病人对检测血糖使用率最高。通过对比发现，患病老年人对上门医疗护理服务的需求率均大于目前正在使用率，表明患病老年人的需求尚未得到满足。值得注意的是，照护者知识指导的使用率较低，但需求率均在30%以上，需求缺口较大。详见表2。

表2 社区慢性病老年人上门医疗护理项目使用和需求情况比较 单位：%

3 讨论

3.1 朝阳区社区患多种慢性病的老年人较多 朝阳区居家慢性病老年人中，患病率最高的是高血压、糖尿病、骨关节疾病、心脏病和高血脂，这与2013 年吴钶等[7]学者的研究结果一致。患有2 种及以上疾病的老年人占75%以上，这与齐智等[8-9]的研究结果一致。表明近年来朝阳区老年人患病种类较为稳定且患病率有逐渐升高趋势；慢性病共病老年人数量较多，生活质量受到严重影响。提示社区应根据本区具体情况，加强对老年人慢性病的规范化管理，制定慢性病共病管理策略，改善老年人的功能状态和生活质量。

3.2 多数慢性病老年人对上门医疗护理服务有需求 本调查结果显示，88.0%的居家慢性病老年人对上门医疗护理服务有需求，反映出上门医疗护理服务需求群体的数量之多，这与曾友燕等[10]的研究结果一致。表明社区卫生服务机构对居家老年人的慢性病管理过程中应增加上门医疗护理服务量，以更好地进行慢性病控制工作。

3.3 常规护理服务需求仍未满足 上门医疗护理服务需求和使用情况调查显示，居家慢性病老年人对上门测量血压、检测血糖、打针、输液等常规护理服务使用率较高，表明朝阳区社区目前的上门医疗服务尤其是常规护理服务工作收到成效，但是需求仍未得到完全满足。提示社区卫生服务机构应根据该区老年人常见慢性病制定有针对性的管理策略，以需求为导向继续增加常规护理服务的供给量，优化医疗资源配置，同时加强上门医疗护理服务内容的宣传，增加居家老年人服务的利用度，以满足老年人医疗需求。

3.4 居家老年人对各类健康教育服务需求仍较大本调查结果显示，患病老年人对健康教育类项目需求较高。目前使用上门护理安全、饮食指导等教育服务的慢性病老年人占比达20%左右，而对此类项目的需求达30%～50%，表明社区慢性病老年人已关注到上门健康教育的重要性并提供了多种类型的健康教育服务，但使用率和需求率仍存在差距，患病老年人的健康教育需求未得到充分满足。提示相关部门需进一步增加健康教育的服务量。

3.5 照护者知识指导需求缺口较大 值得注意的是，调查中照护者知识指导服务的使用率均在10%以下，需求缺口达到20%以上，表明涉及专业医疗、护理的照护者知识指导较为缺乏，而慢性病老年人对此需求强烈，这与孙建娥等[11]的研究结果一致，提示社区应重点关注照护者知识指导服务的发展，增加照护者知识指导的服务量，提升照护者的家庭护理能力。

4 建议

4.1 根据慢性病患病情况提供更精准的护理服务在朝阳区居家患病老年人的上门护理服务中需要充分重视慢性病的防治工作，重点在于针对高血压、糖尿病、骨关节疾病、心脏病和高血脂等慢性病的监测管理工作。根据朝阳区老年人慢性病疾病谱的特殊性，应在持续增加常规护理项目服务量的同时，加强对朝阳区老年人骨关节疾病和心脏病的慢性病管理，制定具有区域特色的慢性病管理流程，使上门医疗护理服务更能满足该区老年人的实际居家医疗护理需求。

4.2 关注老年人慢性病共病情况，实施综合管理老年共病 老年病人的特点是患多种慢性病,同时合并多种综合征，身体衰弱，机体各脏器储备功能下降,处于异常脆弱的平衡状态[12]。对这些衰弱、多重用药、潜在或已经有部分功能丧失的老年人，在诊治过程中不能忽视疾病共存的问题，需进行全面综合管理，给予及时干预，以维持或改善其功能状态，改善预后[13]。老年共病病人的医疗问题不是单一的,无法单纯依靠某专科力量解决,需要发挥医联体的优势，加强多学科团队合作，实行全面、规范、综合、连续性的健康管理。近年来，朝阳区对医联体建设发展进行探索，积累了丰富的实践经验。在此基础上，相关部门应进一步完善卫生资源信息网络，实现不同层级医疗机构对病人信息及相关数据的共享，充分发挥各自的优势，更好地促进优质医疗资源下沉；加强大医院专科医师和社区全科医师的交流，提升基层上门医疗服务水平和健康管理水平，帮助老年人尽可能地恢复其原有的功能状态，提高生活质量。

4.3 持续进行老年人健康教育，重点关注照护者知识指导 当前，朝阳区社区卫生部门已关注到老年人健康教育的重要性，并积极开设了上门健康教育服务，但对于慢性病老年人的实际需求，社区仍需进一步增加老年人健康教育的服务量。社区可以利用入户教育、社区小讲堂、网络教学视频等方式对老年人进行健康知识和疾病预防的宣传，使得健康生活的理念和生活方式能够深入人心[4]。社区医生可根据病人的病情为病人提供一对一指导，为病人的家庭安全用药或护理开出健康教育处方等，循序渐进地提高病人及家属健康认知水平，有效地满足患病老年人日益增长的多元化医疗需求。

慢性病老年人在医院结束疾病治疗后，更希望由照护者进行家庭照护，而照护者普遍缺乏专业医疗护理的知识和技能[14]，不规范、不科学的家庭护理会给老年人带来健康风险，因此，对照护者进行知识指导十分重要。家庭照护者主要指在家里为老年人提供照护服务的配偶、儿女或者保姆等，可针对不同的照护者群体进行多种形式的护理知识指导。对于老年人配偶及年龄较大的保姆这一照护群体，由于他们年龄偏大，知识接受能力有限，社区可采取上门指导、社区讲堂、指导手册等方式，对照护者进行专业化的基本护理操作技术、康复知识、用药常识等指导，入户给予针对性和个体化指导,提高照护者护理技巧和风险防范能力,避免发生风险事件,减少慢性病老年人并发症[15-16]。对于老年人子女这一照护群体，由于他们工作时间长等原因，社区可以利用网络新媒体方式进行更加便捷的知识指导服务，如设立微信公众号或健康APP，由社区医生进行专业的线上照护者护理指导，定期推送家庭护理的相关知识和在线视频教学，同时照护者也可在客户端中分享交流老年人照护经验，以提高照护质量。