卒中后抑郁病人恢复期抑郁严重程度影响因素分析

张 慧，仇丽霞

（山西医科大学公共卫生学院,山西 030000）

卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)是脑卒中后常见并发症之一[1]，发生率为5%～67%[2]，病人主要表现为情绪低落、思维迟缓、睡眠障碍等[3]。作为一种情感障碍，PSD 会在一定程度上增加病人自杀和死亡风险[4]，且其影响因素在疾病不同阶段有所不同[5-7]。目前，护理领域关于PSD 发生的影响因素研究较多，但关于PSD 病人抑郁严重程度的影响因素研究较少。考虑到PSD 恢复期时间较长，对疾病康复具有关键作用，本研究针对PSD 恢复期（发病2 周后至半年）抑郁病人人口学、神经生物学、社会心理等因素对病人抑郁严重程度的影响进行了分析，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2017 年1 月—2018 年10 月选取山西省3 所三级甲等医院神经内科、康复科297 例恢复期PSD 病人为研究对象。纳入标准：①符合《神经病学》第3 版中的中风诊断标准[8]，经CT 或MRI 检查确诊为脑梗死或脑出血的恢复期病人；②年龄37～80 岁；③无言语和交流障碍，无阅读和理解障碍，能够独自完成问卷；④无明显意识障碍，病情稳定；⑤病程＞14 d 且＜6 个月；⑥既往无抑郁、焦虑病史；⑦自愿签知情同意书的病人。

1.2 调查工具 ①一般资料调查表：由研究者自行设计，包括人口学和疾病资料。人口学资料包括年龄、性别、收入、学历、职业、吸烟史、饮酒史。疾病资料包括高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、既往史（除“三高”及冠心病）、卒中部位等。②抑郁自评量表（SDS）：该量表用于评估病人抑郁症状，共20 个题目，采用4 级评分。标准总分＜50 分为无抑郁；50～59 分为轻度抑郁；60～69 分为中度抑郁；≥70 分为重度抑郁。量表能够较客观地反映病人的抑郁倾向，是目前临床和心理咨询门诊中使用较为广泛的自评量表。③艾森克人格问卷简式中国版（EPQ-RSC）：该版本问卷共有88道题，由4 个分量表组成，用以评估构成人格的4 个维度，分别为内外倾向量表（E）、情绪性量表（N）、心理变态量表（P）、效度量表（L）。分量表得分43.3～56.7 分表示中间型人格，得分为38.5～43.2 分或56.8～61.5分表示倾向型人格，得分为38.5 分以下或61.5 分以上表示典型人格。④美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)：用于评价病人神经功能状态和神经功能障碍严重度，该量表涉及13 个神经系统检查项目（意识水平、意识水平指令、意识水平提问、下肢运动、上肢运动、肢体共济失调、凝视、视野、面瘫、感觉功能、语言、构音障碍、忽视），得分0～42 分，其中，0 分表示正常，1～4 分为轻度卒中，5～15 分为中度卒中，16～20 分为中重度卒中，21～42 分为重度卒中。分数越高神经功能缺损越严重。⑤社会支持评定量表（SRSS）：由肖水源于1993 年设计，该量表有10 个条目,包括客观支持（3 个条目）、主观支持（4 个条目）和对社会支持的利用度（3 个条目）3 个维度。总分40 分，分数越高表示社会支持度越高，一般认为总分＜20 分为获得社会支持较少，20～29 分为具有一般社会支持度，30～40 分为具有满意的社会支持度。

1.3 调查方法 问卷由专业培训合格的调查员在病人住院期间发放，问卷发放前向病人解释研究目的、意义并获得知情同意。理解题目有困难者，由调查员向其解释后再作回答。问卷当场发放当场收回，共发放问卷400 份，回收341 份，其中有效问卷297 份，有效回收率74.25%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计分析。由于本研究定量资料不服从正态分布，故采用中位数、四分位数表示；有序分类资料采用构成比描述，组间比较采用秩和检验；二分类资料采用率描述，组间比较采用χ2检验；抑郁严重程度多因素分析采用有序Logistic回归。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSD 病人恢复期抑郁严重程度的单因素分析采用K-W检验对学历、职业、NIHSS 评分、N 量表(神经质)、社会支持的不同组间进行两两比较，结果显示：小学及以下学历者与初中及高中学历、专科及以上学历者比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；企事业单位职员与无职业、务农、自由职业者比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；NIHSS 评分为0 分者与评分为5～15 分、16～20 分者比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；NIHSS 评分为1～4 分者与评分为5～15 分者、16～20 分者比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；N量表(神经质)得分＞56.7 分者与＜43.3 分、43.3～56.7 分者比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；社会支持量表得分＜20 分者与20～29 分、30～40 分者比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。PSD 病人中风恢复期抑郁严重程度的单因素分析详见表1。

表1 PSD 病人恢复期抑郁严重程度的单因素分析 单位：例（%）

（续表）

2.2 PSD 病人恢复期抑郁严重程度的多因素分析以单因素分析差异有统计学意义的9 个影响因素作为自变量，以抑郁严重程度为应变量，进行多因素Logistic 回归分析。变量赋值见表2。Logistic 回归分析见表3。结果显示：在α=0.05 水准上，性别、收入、高血压、既往史（除“三高”及冠心病）、NIHSS 评分、神经质、社会支持7 个协变量均与中风恢复期病人抑郁严重程度有关，男性抑郁严重程度是女性的3.232 倍；月收入≤2 000 元的病人抑郁严重程度是收入＞2 000 元病人的2.370 倍；合并高血压病人的抑郁严重程度是不合并高血压病人的1.919 倍；有既往史（除“三高”及冠心病）的病人的抑郁严重程度是没有既往史（除“三高”及冠心病）病人的2.179 倍；NIHSS 评分为16～20分、5～15 分病人的抑郁严重程度分别是NIHSS 评分为0 分病人的8.061，8.398 倍；情绪不稳定病人（＞56.7分）的抑郁程度是情绪稳定病人（＜43.3 分）的2.445倍；社会支持程度低的病人的抑郁程度是社会支持程度高的病人的9.272 倍。

表2 变量赋值表

表3 有序多分类Logistic 回归模型参数估计

3 讨论

PSD 是脑卒中病人常见的并发症之一，具有发病突然、发病率高、病人生存率低等特点[9]，受到广大学者关注。本研究对恢复期PSD 病人抑郁严重程度影响因素进行分析，多因素分析结果显示：性别、收入、高血压、既往史（除“三高”及冠心病）、NIHSS 评分、神经质、社会支持7 个因素与恢复期病人抑郁严重程度有关。男性抑郁程度高于女性，男性以中度抑郁为主，女性以轻度为主。这可能与男性在家庭、社会中担负责任较重，脑卒中作为严重的压力事件，会造成病人家庭、社会角色缺失，收入下降等有关。与张明兴等[10]研究结果不一致，可能与选取的测量量表、测量时间不同有关。低收入病人抑郁程度高于高收入病人，可能与低收入病人与高收入病人相比，疾病导致的劳动力丧失、经济收入下降会对家庭经济负担影响更大有关，与张卫红等[11]研究结果一致。慢性病（如高血压、糖尿病、高脂血症等）属于身心疾病范畴，其病程较长，治疗难度较大，使病人在生理、心理、社会家庭属性等方面承受众多压力，多数病人对高血压、糖尿病、高脂血症等疾病认知水平较低，认为其损害的仅是躯体健康，容易忽略由其造成的心理问题。本调查合并症方面只有高血压、既往史（除三高及冠心病）与抑郁严重程度呈现统计学相关性，而糖尿病、高脂血症等未呈现与抑郁严重程度的统计学关联性，与Tennen 等[12]研究结果一致。这可能与高血压易导致脑动脉硬化，微小动脉持续痉挛从而加重脑损害有关。本调查表明：神经功能缺损程度与PSD 严重程度呈正相关，与Hackett 等[13-14]研究结果一致。一方面，可能是由于严重的神经功能缺损更易引起与抑郁相关的脑部病理性改变，从而影响神经递质释放与传递。另一方面，可能是严重的神经功能缺损导致较高的致残率，使病人劳动力丧失[15]，日常生活能力下降，影响其生活质量。在人格特质方面，国外研究发现：神经质、性格内向、情绪不稳定、依赖性强的病人更易出现PSD[16]。本研究显示：情绪不稳定人格病人抑郁严重程度高于情绪稳定人格病人。故对这一类型人格者，应重点关注，了解其心理状态，及时予以心理疏导，降低其抑郁严重程度。在社会支持方面，社会支持水平低的病人抑郁严重程度高于有良好社会支持的病人。社会支持是应激与疾病之间重要的中介因素，良好的社会支持可以帮助病人减轻压力，增强战胜疾病的信心和勇气,增加康复锻炼的积极性[17]。

关于卒中部位与PSD 关系的研究甚多，但其结果不尽相同[18-21]。本研究结果显示：卒中部位与抑郁严重程度无统计学关联。造成各调查结果差异的原因可能与不同调查的调查时间[22]、调查方法、调查部位分区以及选择性偏倚等因素有关。

总之，男性、收入较低、社会支持程度较低、神经缺损程度较高、合并高血压、既往史（除“三高”和冠心病外）、情绪不稳定的PSD 病人恢复期抑郁程度更严重。因此，在临床中应重点关注上述人群，以降低PSD 病人抑郁严重程度。