护士气管切开术后集束化护理知信行问卷的编制及信效度检验

刘 爽，王 磊，王斌全*

（1.山西医科大学护理学院,山西 030001；2.山西医科大学第一医院）

气管切开术是治疗上呼吸道阻塞等的常用手段[1]，术后并发症是威胁病人生命安全的重要因素[2]。调查结果显示：约50%的气管切开相关死亡病例是由于套管移位或脱出引起，而护士缺乏应对并发症的专业能力，医院对医务人员开展的相关培训不足（超过28%的医院未开展相关培训）又是造成套管移位或脱出等并发症发生的不利因素[3-4]。研究显示：集束化护理能明显减少气管切开术后并发症发生率、改善病人预后，使病人拔管率从8%提高到26%，经口进食起始率从16%提高到35%[5]。而对护士气管切开术后集束化护理知信行水平进行科学的测评，则可以有针对性地开展护理相关培训，提高护理质量，改善病人结局。就目前而言，临床对集束化护理的应用还存在很多误区[6-7]，可靠的护士气管切开术后集束化护理能力测评工具也相对缺乏，为此，本研究编制了护士气管切开术后集束化护理知信行问卷，并对问卷信效度进行检验，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 函询专家 于2019 年3 月选取太原、北京、广州、西安等地21 位专家进行函询。纳入标准：①具有中级或高级职称；②从事护理管理、临床护理、护理教育、护理科研相关工作满10 年，具有丰富的气管切开护理经验；③愿意配合此次研究。入选专家均为女性，其基本情况详见表1。

表1 函询专家基本情况（n=21）

1.1.2 调查对象 于2019 年5 月采用便利抽样法对太原市某三级甲等医院101 名护士进行预调查。纳入标准：①取得护士执业资格证书；②目前在神经外科、神经内科、耳鼻咽喉头颈外科、呼吸科、重症监护室、急诊科工作，且时间＞2 年；③自愿参与本调查。排除标准：①进修、规培、实习护士；②调查期外出学习或请假的护士。预调查护士基本资料详见表2。

表2 预调查护士基本资料（n=101）

1.2 研究方法

1.2.1 问卷的初步构建 以知信行模式为理论指导[8-9]，通过查阅国内外相关文献、临床实践标准及指南[10-13]，初步构建护士气管切开术后集束化护理知信行问卷条目池，涵盖知识、态度、行为3 个维度，共43 个条目（知识层面21 个条目、态度层面11 个条目、行为层面11 个条目）。

1.2.2 专家咨询 根据初步构建的护士气管切开术后集束化护理知信行问卷条目形成第1 轮专家咨询表。专家咨询表包含4 部分：①专家基本情况调查表；②护士气管切开术后集束化护理知信行现状调查表，调查表采用Likert 5 级评分法对每个条目进行重要性判定，并设置意见栏；③专家判断依据调查表，该部分包括理论推导、实践经验、对国内外同行的了解、专家直觉4 方面，专家根据所做判断的影响程度（大、中、小）进行选择；④专家熟悉程度调查表，该部分评价专家对问卷内容的熟悉程度，依据非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉依次赋值1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分。采用纸质版问卷及邮件方式发放和回收专家咨询表，保留均数＞4.0 分且变异系数＜0.25 的条目[14]，结合专家意见修改，删除与主题关联性不强的9 个条目，如“您在工作中遇到困惑时，采用何种方法解决”等；修改有歧义或表达不清的9 个条目，如将“您认为气管切开术后集束化护理能否提高您的能力”改为“您认为集束化护理能否提高您的循证护理能力”；增加2 个条目，即“您认为科室有必要开展集束化护理吗”和“病人的敷料及固定带一经浸湿，您便会立即更换”。将条目整理后发放第2 轮专家咨询表，第2 轮专家咨询结束后，专家意见趋于一致，故结束函询。最终形成包含36 个条目的问卷。

1.2.3 预调查 调查内容：①基本信息，包括护士年龄、性别、最高学历、科室、工作年限、职称、职务；②知识来源，包括知识了解程度及来源渠道；③集束化护理知识、态度、行为；④知识需求、阻碍因素及建议。其中，知识维度设单选题和多选题，单选题答对得5 分，答错得0 分；多选题对1 个得1 分，答错得0 分。态度维度采用Likert 5 级评分，条目答案依次计1～5 分。行为维度采用3 级评分，从不、偶尔、总是依次计0 分、1分、2 分。采用面对面及问卷星相结合方式进行预调查，共发放问卷120 份，回收有效问卷101 份，有效回收率84.17%。

1.2.4 统计学方法 采用Excel 2007、SPSS 23.0、Amos 26.0 进行数据录入和分析。采用临界比值法（CR）、条目与总分相关性分析、Cronbach's α 系数进行条目筛选；采用探索性因子分析、验证性因子分析及内容效度（CVI）进行效度分析；采用Cronbach's α 系数、折半信度及重测信度进行信度分析。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家函询结果 第1 轮发放专家咨询表25 份，收回21 份，第2 轮发放专家咨询表21 份，收回18 份，回收率分别为84%和86%，表明专家积极程度较高。两轮专家权威系数（Cr）分别为0.865 和0.870，表明专家权威程度较高。第1 轮专家咨询各条目均数为3.90～4.62 分，变异系数为0.13～0.29，满分比为24%～76%；第2 轮专家咨询各条目均数为4.00～4.78 分，变异系数为0.09～0.20，满分比为28%～78%。两轮Kendall's系数分别为0.115 和0.135，且χ²检验P值均＜0.001。第2 轮咨询结束后，专家意见趋于一致，故结束函询。

2.2 项目分析结果

2.2.1 临界比值法 101 份问卷按总分高低排序，得分前27%为高分组，后27%为低分组，采用独立样本t检验比较两组得分差异。根据统计结果判断临界比值比[15]，条目为K-9、K-10、K-14、K-15、P-4、P-7、P-9、P-10的临界比值比差异无统计学意义（P≥0.05），故认为其不具备鉴别不同被试者的反应能力，考虑删除。其余条目临界比值比为2.044～6.705，差异均有统计学意义（P＜0.05），予以保留。

2.2.2 条目与总分相关性分析 通过计算各条目与总分的相关系数反映该条目与问卷整体的同质性，条目K-10 和P-4 与总分的相关系数＜0.2 且差异无统计学意义[16]，认为该条目与问卷整体的同质性不高，考虑删除。其余条目与总分的相关系数为0.218～0.709，且差异均有统计学意义（P＜0.05），予以保留。

2.2.3 Cronbach's α系数若删除某条目后，Cronbach's α 系数比整体Cronbach's α 系数大，表明该条 目与测量的概念属性不同。根据问卷整体Cronbach's α系数为0.752，考虑删除条目K-1、K-3、K-9、K-10、K-11、K-16、P-4。

综合考虑项目分析结果，将满足2 种和3 种删除标准的条目删除，最终删除条目K-9、K-10、P-4。

2.3 效度分析

2.3.1 探索性因子分析 经探索性因子分析，KMO和Bartlett 球形检验得出KMO=0.741，χ²=2 292.183，P＜0.001，表明适合做因子分析。主成分分析法提取特征值＞1 的因子，采用最大方差法进行正交旋转，保留因子载荷≥0.4 的条目，删除K-2、K-16、P-3、P-5。再次行因子分析，删除K-6。第3 次因子分析KMO=0.775，χ²=2101.765，P＜0.001，提取6 个公因子，依次命名：护士对集束化护理的态度、集束化护理实践能力评价、集束化护理的内容、集束化护理思维能力评价、集束化护理的特点、集束化护理的应用，累计方差贡献率67.237%（见表3），各条目因子载荷0.423～0.936（见表4）。最终形成包含28 个条目的问卷。

表3 各因子解释的总变异量

表4 护士气管切开术后集束化护理知信行问卷的因子分析结果（n=101）

2.3.2 验证性因子分析 用Amos 26.0 进行验证性因子分析，卡方值与自由度的比值（χ²/df）＜3.0 表示模型适配度较好，近似误差均方根（RMSEA）＜0.05表示适配良好、0.05～0.08 表示普通适配、0.08～0.10表示适配尚可[17]。此次统计结果见表5。该模型χ²/df、RMSEA、规则适配指数（PNFI）、简约调整适配指数（PCFI）提示适配尚可，但适配度指标值（GFI）、调整适配度指标值（AGFI）、比较适配指数（CFI）未达到标准参考范围。建构模型见图1。

表5 验证性因子分析结果

图1 因子结构模型

2.3.3 内容效度 借助专家咨询结果数据进行计算[18]，该问卷知识、态度、行为各维度内容效度（S-CVI）分别为1.00，0.89，0.89，平均0.93，各条目内容效度（I-CVI）为0.78～1.00。

2.4 信度分析

2.4.1 内部一致性信度 内部一致性信度通常采用Cronbach's α 系数作为反映指标，总量表的Cronbach's α系数＞0.7 代表信度较好，分量表的Cronbach's α 系数建议＞0.6[19]。该问卷总体Cronbach's α 系数为0.801，知识、态度、行为维度的Cronbach's α 系数分别为0.539，0.969，0.679。

2.4.2 折半信度 按照条目顺序将问卷条目分为奇数条目和偶数条目，测量两组得分的相关性，结果显示：问卷整体的折半信度为0.683。

2.4.3 重测信度 重测信度反映量表2 次测试结果是否具有一致性，一般认为相关系数＞0.7 为量表稳定性较高[19]。随机抽取30 名护士作为研究对象进行重复调查，间隔时间为2 周，结果显示：2 次调查的得分相关系数为0.933（P＜0.01），知识、态度、行为各维度重测信度分别为0.883，0.956，0.901。

3 讨论

3.1 问卷编制的质量保证 课题组以知信行模式作为理论框架，结合相关临床实践标准形成包含43 个条目的初始问卷，有利于保证问卷的科学性与合理性。选取临床护理、护理管理、护理科研、护理教育领域专家进行两轮专家咨询，并根据专家意见进行条目修改，形成包含36 个条目的问卷，使各条目表述更加通俗易懂、内容更加严谨合理。利用临界比值法、条目与总分相关性分析、Cronbach's α 系数进行条目筛选，采用探索性因子分析、验证性因子分析、内容效度、Cronbach's α 系数、折半信度、重测信度进行信效度检验，充分考虑到统计学结果及条目的临床意义，最终形成包含28 个条目的问卷，其中知识层面11 个条目、态度层面10 个条目、行为层面7 个条目，整个编制过程符合量表研制的基本程序，问卷信效度较好，有利于保证问卷的科学性与可行性。

3.2 问卷的效度评价 为检验问卷的基本结构与最初构想是否一致，课题组进行探索性因子分析提取出6 个公因子，累计方差贡献率为67.237%（＞40%），且各条目载荷均＞0.4，不存在双重载荷[20]，其中，集束化护理的内容、集束化护理的特点、集束化护理的应用属知识范畴，护士对集束化护理的态度属态度范畴，集束化护理思维能力评价和集束化护理实践能力评价属行为范畴，与问卷基本结构基本符合，表明问卷结构效度较好。条目11 原属于“集束化思维能力评价”因子，但考虑到其临床意义，将其归为“集束化护理的内容”因子，其余条目归类与设想一致。

在探索性因子分析的基础上，结合专家意见，进行验证性因子分析，GFI、AGFI、CFI指标未达到参考值，一方面，可能与样本量不足有关，有学者建议样本量一般应介于200～500，样本量过小可能会出现过度拒绝真实模型的情况[21-22]；另一方面，可能因为个别维度未能引入恰当的因子[17,22]，造成提取的因子与样本配适度不佳。课题组认为应充分考虑临床实际意义，因此建议保留因子载荷较低的条目。

按照CVI 判断问卷的内容效度时，一般要求S-CVI≥0.8，I-CVI≥0.78[23]，该问卷S-CVI 为1.00，0.89，0.89，I-CVI 为0.78～1.00，表明问卷内容效度较好，即各条目能够较好地反映护士气管切开术后集束化护理的知信行现状。

3.3 问卷的信度评价 问卷的信度反映问卷测量结果的一致性和可靠性，一般认为信度应＞0.6，如果＞0.7则信度较好[19]。此问卷整体Cronbach's α系数为0.801，表明问卷各条目间相关性较高。知识、态度、行为维度Cronbach's α 系数分别为0.539，0.969，0.679，知识维度Cronbach's α 系数较低，可能与该维度各因子包含条目较少有关。Henson 认为研究者要结合研究目的和检测分数对问卷进行综合判定，若初衷是编制预测问卷，则Cronbach's α 系数在0.5～0.6 即可体现先导性研究的特点[24]，因此，本研究判定知识维度的内部一致性可以接受，态度和行为维度的内部一致性较好。将问卷分为奇数条目和偶数条目，测得问卷折半信度为0.683，说明问卷内部信度较好。利用问卷对同一批护士进行间隔2 周的重复测量，问卷总体及各维度重测信度均＞0.7，表明问卷稳定性较好。

3.4 问卷的应用价值 气管切开术后病人可能会伴随出血、皮下气肿、张力性气胸、气管食管瘘、吞咽困难等并发症[25]，并发症的出现会加剧病人痛苦、延长病人住院时间并产生更多的医疗费用，而集束化护理能够显著改善以上问题[5]。因此，护士集束化护理能力引起了学者们的广泛关注。目前，护士集束化护理能力测评工具相对缺乏，本研究采用专家咨询法，依据信效度检验流程编制护士气管切开术后集束化护理知信行问卷，其包括28 个条目，涵盖集束化护理的内容、集束化护理的特点、集束化护理的应用、护士对集束化护理的态度、集束化护理实践能力评价、集束化护理思维能力评价的内容，能充分反映护士气管切开术后集束化护理的知识、态度、行为能力。该问卷一方面可以帮助护士进行针对性自评，帮助其发现自身在集束化护理方面存在的不足，从而有目的地进行学习，提高护理能力；另一方面，也可以帮助管理人员调查护士集束化护理能力现状并进行影响因素分析，有利于其制定针对性的干预方案和构建培训体系，从而提高护士气管切开术后集束化护理水平，减少病人并发症发生，缩短病人住院时间。

4 小结

本研究构建的护士气管切开术后集束化护理知信行问卷以知信行理论作为指导，涵盖内容较全面，编制过程符合量表编制流程。经检验，量表信效度较好，可以用来测评护士气管切开术后集束化护理知识、态度、行为水平。但本研究仅调查了一所三级甲等医院气管切开病人较多的科室，可能存在偏倚，需在今后的研究中加大样本量、扩宽研究区域，对问卷进行进一步验证与完善。