基于PERMA模式的积极心理干预对脑卒中病人伤残接受度及自理能力的影响

朱 婷，黄雅莲，方艳春，刘爱华，罗香莲，徐俊敏

（1.南华大学护理学院,湖南 421001；2.邵阳市中心医院）

伤残接受度是指个体对自身伤残状态的接受程度,对伤残接受表明个体能正视自身的肢体现状，并正确处理由此造成的不良影响[1]。脑卒中是我国居民死亡的首位原因[2]，也是造成居民残疾的危险因素。研究结果显示：由脑卒中造成的病人残疾比例达75%，直接损失达400 亿元[3-4]。李婷等研究结果表明：脑卒中引发病人残疾后，残肢会造成病人个人形象紊乱、自理能力下降、经济压力过大等负性影响，进而使病人伤残接受度较低[5]，焦虑、抑郁、自卑等负面情绪增加，甚至诱发自杀行为[6-7]。临床多针对脑卒中病人负面情绪进行心理干预，这一方法虽然能在一定程度上提升病人临床诊疗依从性，降低病人负面心理情绪[8]，但由于积极品质的正性引导较少[9]，不利于发掘病人积极品质，运用潜在力量促进人和社会发展，提升人们幸福感[10-11]。PERMA 模式是积极心理学对幸福定义进行拓展后提出的新型幸福模式[12]，它将幸福感的影响因素归纳为积极情绪、投入、人际关系、意义以及成就5要素[13]，认为拥有这5 个要素,人们就可以拥有自己的快乐,享受蓬勃的人生[14]。目前，积极心理学已成功应用到精神分裂症[15]、癌症[16]等病人中。但其是否适用于脑卒中伤残病人还未得到证实。为此，本研究将基于PERMA 模式构建的积极心理干预应用于脑卒中病人，旨在探索其对病人伤残接受度及生活自理能力的影响，进而为基于PERMA 模式的积极心理干预措施的临床应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年10 月—2019 年3 月湖南邵阳某三级甲等医院康复科住院的脑卒中病人作为研究对象。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病的诊断标准[17]，经颅脑CT 或核磁共振检查确诊为脑卒中；②病情相对稳定且自愿参与本研究；③意识清楚，可以沟通交流，具有基本阅读、理解能力并能在辅助下完成问卷；④年龄40～70 岁；⑤修正Rankin 量表评分[18](Modified Rankin Scale,MRS)为4 分，即中重度残疾（不能独立行走，日常生活需别人帮助）。排除标准：①处于脑卒中急性期[19]；②伴有严重并发症或合并症，如伴有严重肝肾功能不全、心力衰竭、心肌梗死等；③有精神疾病或意识、语言、认知障碍；④住院时间短于1个 月。按 两样本均数比较 公 式“n1=n2=2[(μα+μβ)/(δ/σ)]2+0.25μa2”计算所需样本量，其中，μα和μβ分别为与检验水准α 和Ⅱ型错误概率相对应的μ 值，σ为两总体均数之差值，σ为总体标准差。双侧α 取值0.05，1-β 取值0.90，假定δ/σ=0.95[20]，计算获得两组有效样本量各为24 例。考虑到失访等情况，试验组和对照组各应纳入样本量35 例。采取简单随机分组方法进行分组：①编号，即对70 例符合条件的研究对象按入院时间进行1～70 的编号；②获得随机数字，即从随机数字表中任意一个数开始沿着任一方向（方向必须相同）获取每个研究对象的随机数字；③求余数，即随机数除以2；④分组，即余数为0 纳入对照组，余数为1 纳入试验组。研究过程中因失访2 例，转院2 例，出院3 例，最终试验组纳入有效病人31 例，对照组纳入有效病人32例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,详见表1。本研究通过医院伦理委员会批准，病人均知情，并签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 住院即开始接受责任护士连续8 次的常规健康教育，每周2 次，每次30～50 min。8 次健康教育主题分别为：①脑卒中病人肢体放置、坐立、行走的正确方式；②脑卒中病人康复锻炼的正确方式；③脑卒中的发病机制、危险因素介绍；④脑卒中的家庭紧急处理方式；⑤脑卒中的常见症状及治疗方案；⑥脑卒中病人的合理饮食习惯；⑦如何预防脑卒中复发；⑧脑卒中病人日常生活护理要点。

1.2.2 试验组 成立积极心理干预小组，包括研究生导师2 名、康复科医生1 名、心理学研究生1 名、心理咨询师1 名、康复治疗师1 名、护理研究生1 名、护士3 名。通过查阅积极心理学、PERMA 模式及脑卒中相关文献，结合干预预期目标，讨论制定积极心理干预方案初稿。选取8 例满足纳入及排除标准的病人进行预试验，收集病人反馈意见，总结干预中存在的问题，再次修正方案后得出方案定稿。PERMA 模式积极心理干预方案见表2。试验组在常规健康教育基础上接受连续8 次的基于PERMA 模式构建的积极心理作业坊（访谈+练习）。访谈方式为一对一，访谈每周2 次，每次30～50 min。

表2 PERMA 模式积极心理干预方案

1.3 评价指标 ①伤残接受度：干预前、干预结束后、干预结束后1 个月采用伤残接受度量表（ADS）对病人进行评价，量表由陈妮[21]汉化，包括价值观范围的扩大、身体形态的从属性、对伤残影响的包容、从对比价值到固有价值的转变4 个维度，共32 个条目，每个条目采用Likert 4 级评分，总分32～128 分，其中97～128 分为高接受程度，65～96 分为中等接受程度，32～64 分为低接受程度。量表内容效度为0.919，内部一致性Cronbach's α 系数为0.830，具有良好的信效度。②日常生活自理能力：干预前、干预结束后、干预结束后1个月采用中文版Barthel 指数（Barthel Index,BI）[22]对病人进行评价，BI 包括10 项日常生活动作，总分0～100 分，得分越高表示病人依赖性越低，自理能力越好。中文版BI 的KMO统计量为0.854，Cronbach's α系数为0.916，信效度较好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行数据录入与统计分析，定量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以频数表示，ADS 总分及各维度得分、BI 得分的两组间比较采用独立样本t检验，多组间差别效应比较采用重复测量方差分析，计数资料间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果（见表3）

表3 两组不同时段伤残接受度各维度、总分及BI 指数评分比较（） 单位：分

表3 两组不同时段伤残接受度各维度、总分及BI 指数评分比较（） 单位：分

① P＜0.05。

3 讨论

3.1 中重度残疾的脑卒中病人伤残接受度较低 本研究试验组病人干预前ADS 总分为（62.81±9.60）分，低于柴倩文等[23]于天津调查所得数据（73.56±15.44）分，属于量表的低接受度范围。原因可能如下：①研究对象Rankin 量表评分为4 分，即中重度残疾。Rankin量表评分越高，病人自理能力越差，生活质量越低。病人自身更易产生拖累家庭、自暴自弃的消极想法，故较中轻度残疾更难以接受伤残事实[24]。②研究调查区域为4 线城市，经济较天津落后，居民平均收入较低，病人家庭经济压力较大，更易产生焦虑、愧疚甚至负罪感等负面情绪，与李婷等[5]研究结果“病人负面情绪越多，伤残接受度越低”一致。

3.2 基于PERMA 模式的积极心理干预能提高脑卒中病人的伤残接受度 本研究通过围绕影响幸福的五大元素开展连续8 次的积极心理作业访（访谈+练习），在一定程度上有助于脑卒中伤残病人提高积极情绪，正视伤残现状，研究结果显示：干预结束后试验组病人ADS 总分由（62.81±9.60）分提高到（76.84±4.04）分，干预主效益差异有统计学意义（P＜0.05），与Wang 等[25-26]研究结果相似。原因可能如下：①随着病程延长、病情好转，病人自身心理会不断进行自我调适，慢慢接受伤残的事实[27]。②积极干预中护理人员首先会通过对病人进行疾病与自我的积极访谈，组织病人进行同伴交流练习，进行非理性信念的矫正访谈以拉近护患距离，帮助病人树立克服伤残现状的信心并逐步改正其对疾病的错误认识；然后护理人员会通过开展“3 件好事”练习、积极用语练习、“福流”练习、角色扮演练习、功能锻炼练习、人生意义访谈等帮助病人找到有意义的目标、有趣的事件及潜在成长的能力，有利于提高病人自身价值感[28]。感恩品质的培养及人际交往的拓展，有利于激发病人对亲情、友情、社会的责任感，在一定程度上减弱病人对伤残的关注度，促进其建立更加科学、完善的价值观[29]。根据病情进展制定动态锻炼目标，有利于强化病人康复意识，引导病人重视自身能力和价值。本研究通过积极访谈与练习有利于帮助病人形成积极的思维方式，帮助病人发掘自身价值，从而提高病人正视伤残的信心，改善病人伤残接受水平。

3.3 基于PERMA 模式的积极心理干预能提高脑卒中病人的生活自理能力 积极心理干预结束后，试验组病人BI 得分由（33.06±5.87）分提高到（44.52±4.54）分，生活自理能力增强，干预主效益差异有统计学意义（P＜0.05），与李洪艳等[30]研究结果一致。原因可能如下：①围绕疾病与自我的积极认知、非理性信念的积极矫正及人生意义开展访谈，有利于帮助病人从意识层面消减对伤残事实的屈服、逃避心理，引导病人勇于正视病情现状，并通过同伴交流等方式构建战胜自我、挑战病魔的信心。拉扎勒斯压力与应对模式曾提出积极的“面对”有利于解决问题、缓解情绪，减轻心理的不良应激反应[31]。故随着“面对”态度的转变，病人的部分日常自理活动，如进食、穿衣、如厕等由一味逃避、依赖的应对方式转变为面对、积极尝试，在一定程度上提高了病人生活自理能力。②记录“3 件好事”有利于培养病人感恩、向上的积极品质，帮助病人用“爱的眼睛”发现家庭中、朋友间、就医环境内的温暖，无形中给予病人心理慰藉与支持。③功能锻炼目标的灵活制定，有利于激发病人功能锻炼的主动性，加之家庭支持和病情好转，病人功能锻炼积极性不断强化，形成了心理至行为的良性循环，促进了病人部分日常活动，如步行活动、（床-椅）自主转移等能力提高。家庭对病人的支持度越高，病人的功能锻炼积极性越好，病人的自理能力改善越好，与陈巧鸽等[32-33]研究结论一致。可见，在常规医疗康复基础上增加积极心理干预能有效提高病人自理能力。

4 小结

基于PERMA 模式的积极心理干预通过提高病人积极情绪、进行“福流”状态体验、改善病人人际关系、帮助病人获得成就感、帮助病人正确定义人生等连续8 次的积极心理作业坊，提高了脑卒中病人伤残接受度及生活自理能力。但由于时间、人力等限制，本研究样本量不大，干预时间不长，未来有待进一步深入研究。