看图对话教育与基于授权理论的健康教育在2 型糖尿病病人中的应用

刘 丽，谢仙萍，尉小芳

（1.山西医科大学，山西 030001；2.山西白求恩医院）

糖尿病是由遗传、环境等多种因素相互作用引起的慢性、终身性疾病，目前尚不能被根治，因此病人需要接受连续的医疗照顾与支持。为了帮助病人更好地进行健康决策，国外专家共同编写了糖尿病自我管理教育及支持（diabetes self-management education and support，DSME/S）的联合立场声明，对DSME/S 的基本原则、时机、方式和类型进行总结[1]。我国对糖尿病病人的健康教育实施较晚，教育内容缺乏统一标准，加之病人自我管理行为不高，大部分病人自我管理能力处于中等水平[2]。本研究采用类试验方法，比较3 种健康教育方式对2 型糖尿病病人血糖及自我管理行为的影响，旨在为构建适合我国糖尿病病人的健康教育与支持系统，制定有效的病人自我管理能力提升策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，抽取2018 年5 月—2018 年10 月入住某三级甲等医院内分泌科的2 型糖尿病病人作为研究对象。纳入标准：①符合1999 年世界卫生组织（WHO）糖尿病分类与诊断标准的2 型糖尿病病人；②年龄≥18 岁的病人，性别、文化程度不限；③糖尿病患病时间≥1 年的病人；④正在使用糖尿病药物和（或）胰岛素治疗的病人；⑤生活自理，意识清楚，能够理解并正确回答问题的病人；⑥自愿参加本研究并填写知情同意书的病人。排除标准：①合并严重脑、心、肾、眼、足和神经系统并发症，如肾病Ⅳ期或肌酐＞176.8 μmol/L、心功能Ⅲ级以上、有脑血管意外后遗症的病人；②精神异常的病人；③合并恶性肿瘤，近半年内接受放疗、化疗的病人；④正在参加其他类似研究的病人。按入院时间将病人分为对照组49 例，试验1 组和试验2 组各48 例。研究过程中，对照组转科1例，拒绝继续参加2 例，失访3 例，最终完成研究43 例，病人脱落率12.2%；试验1 组失访2 例，未按要求完成试验2 例，最终完成研究44 例，病人脱落率8.3%；试验2 组失访1 例，未按要求完成试验4 例，最终完成研究43 例，病人脱落率10.4%。3 组病人脱落率及社会人口学资料、疾病相关资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。3 组病人社会人口学与疾病相关基线资料详见表1。

表1 3 组病人社会人口学与疾病相关基线资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用糖尿病病人常规健康教育，包括大讲堂、入院宣教、出院指导、发放健康教育手册等，主要采用糖尿病知识讲座形式在医院健康教育室对住院病人实施4 次健康教育，每次1.5 h，内容包括什么是糖尿病、适合病人经济情况的血糖监测方式、合理饮食、运动、糖尿病并发症、胰岛素注射。

1.2.2 试验1 组 采用基于看图对话工具的小组式教育。糖尿病健康教育护士借助国际糖尿病联盟推出的4 幅看图对话工具开展4 次小组讨论，每次讨论均安排5～10 例病人参加，时间1.5 h，内容包括什么是糖尿病、适合病人经济情况的血糖监测方式、合理饮食、运动、糖尿病并发症、胰岛素注射。以“什么是糖尿病”图片举例，具体过程为召集自愿参加本次讨论的病人；教育者进行自我介绍，说明此次讨论的主题及形式，将“什么是糖尿病”图片展示给病人；病人简单介绍自己的病程、用药、糖尿病自我管理存在的问题及想学习的知识；向病人发放对话卡片，卡片上注明本次讨论的主要问题，让病人依次读出卡片内容；针对每个问题进行讨论，病人讨论结束后，教育者对各个问题进行总结，纠正讨论中不正确的地方，强化病人知识；小组讨论结束后，让病人根据讨论内容写出1 个或2 个健康目标，教育者调动各种资源帮助病人实现目标；回顾讨论内容，约定下次讨论时间及内容。

1.2.3 试验2 组 采用基于授权理论的一对一健康教育。授权干预方案通过总结文献[3-9]及内分泌专家意见得出。将授权理论的5 个基本步骤：确立问题、表达感情、设立目标、制定计划、效果评估贯穿在整个干预过程中。授权教育干预方案具体内容见表2。

表2 授权教育干预方案

1.3 评价指标 ①自我管理行为：于干预前及干预后1 个月、3 个月采用改良版自我管理行为量表（The Summary of Diabetes Self-Care Activities，SDSCA）进行评价。该量表由Toobert 等[10]在分析7 项自我管理行为量表相关研究的基础上形成，包括总体饮食、具体饮食、运动、血糖监测、足部护理、吸烟情况6 个维度，共11 个条目。吸烟条目不计分，回答为是或否，其他条目按0～7 分计分，0 分表示过去7 d 未曾进行相应的自护行为，7 分表示过去7 d 每天都有相应的自护行为。第4 题为反向计分题。量表总分为0～70 分，总分越高代表糖尿病自我管理行为越好。总量表Cronbach's α 系数为0.918，五因素模型相对拟合指数和拟合优度指数均超过0.98[11]。②血糖：于干预前及干预后1 个月和3 个月比较病人空腹血糖及餐后2 h 血糖。其中，干预前血糖采用病人入院检查时所测血糖，干预后1 个月和3 个月血糖采用随访时由病人自行记录在出院随访手册上的最后1 周的数据平均值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料采用频数、百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；定量资料采用均数±标准差（）表示，资料满足正态性与方差齐性，组间比较采用t检验或方差分析；若不满足，组间比较采用两独立样本Mann-WhitneyU检验或多个独立样本的Kruskal-WallisH检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组病人干预前后空腹血糖比较 双因素重复测量方差分析结果显示：病人空腹血糖存在交互效应（F=4.412，P=0.015）。因此，对健康教育方式与干预时间进行单独效应分析，并用Bonferroni 法进行多重比较，结果显示：对照组病人干预后1 个月空腹血糖与干预前比较，差异有统计学意义（P=0.000），干预后3 个月空腹血糖与干预前比较，差异无统计学意义（P=0.067）；试验1 组病人与试验2 组病人干预后1 个月、3 个月空腹血糖与干预前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后1 个月，试验1 组病人空腹血糖与试验2 组病人比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但两组病人空腹血糖均优于对照组病人（P＜0.05）。详见表3、表4。

表3 3 组病人干预前后空腹血糖比较（） 单位：mmol/L

表3 3 组病人干预前后空腹血糖比较（） 单位：mmol/L

①与干预前比较P＜0.05。

表4 3 组病人干预后1 个月空腹血糖两两比较 单位：mmol/L

2.2 3 组病人餐后2 h 血糖比较 双因素重复测量方差分析结果显示：病人餐后2 h 血糖存在交互效应（F=4.278,P=0.012）。因此，对健康教育方式与干预时间进行单独效应分析，并用Bonferroni 法进行多重比较。健康教育方式单独效应检验结果显示：干预前、干预后1 个月，3 组病人餐后2 h 血糖比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后3 个月，3 组病人餐后2 h 血糖比较，差异有统计学意义（P=0.002）。采用Bonferroni 法进行多组间多重比较，结果显示：干预后3 个月，试验1 组病人与试验2 组病人餐后2 h 血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但两组病人餐后2 h 血糖均高于对照组病人，差异有统计学意义（P＜0.05）。对干预时间的单独效应检验结果显示：对照组病人、试验1 组病人与试验2 组病人干预后1 个月、3 个月餐后2 h 血糖与干预前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表5、表6。

表5 3 组病人干预前后餐后2 h 血糖比较（） 单位：mmol/L

表5 3 组病人干预前后餐后2 h 血糖比较（） 单位：mmol/L

①与干预前比较P＜0.05。

表6 3 组病人干预后3 个月餐后2 h 血糖两两比较 单位：mmol/L

2.3 3 组病人干预前后自我管理行为得分比较 双因素重复测量方差分析结果显示：病人自我管理行为得分存在交互效应（F=13.570，P＜0.001）。干预措施单独效应检验结果显示：3 组病人干预后1 个月、3 个月自我管理行为得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。采用Bonferroni 法进行多重比较，结果显示：干预后1 个月、3 个月，试验1 组病人与试验2 组病人自我管理行为得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但其自我管理行为得分均优于对照组病人，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预时间单独效应检验结果显示：对照组病人、试验1 组病人与试验2 组病人干预后1 个月、3 个月的自我管理行为得分与干预前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表7～表9。

表7 3 组病人干预前后自我管理行为得分比较（） 单位：分

表7 3 组病人干预前后自我管理行为得分比较（） 单位：分

①与干预前比较P＜0.05。

表8 3 组病人干预后1 个月自我管理得分两两比较 单位：分

表9 3 组病人干预后3 个月自我管理得分两两比较 单位：分

3 讨论

3.1 看图对话教育与基于授权理论的健康教育对2型糖尿病病人血糖的影响 血糖控制指标是糖尿病病人健康教育效果的主要生化评价指标。本研究结果显示：接受常规健康教育、看图对话教育、基于授权理论的健康教育的病人干预后空腹血糖均有改善，与国内外研究结果相似[3,12-14]，说明健康教育对2 型糖尿病病人血糖控制是有效的。进一步分析发现，干预后1 个月，接受看图对话教育与基于授权理论的健康教育的病人空腹血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但两组病人空腹血糖均优于对照组病人（P＜0.05）。与孙月明等[12-13]研究结果相似，提示病人主动参与糖尿病管理的效果优于病人被动接受教育的效果，因此临床上开展健康教育时应积极提倡病人主动参与，提升病人自我效能，从而获得更好的干预效果。干预后3个月，接受看图对话教育与基于授权理论的健康教育的病人餐后2 h 血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但两组病人餐后2 h 血糖均高于对照组病人（P＜0.05）,说明看图对话教育与基于授权理论的健康教育对2 型糖尿病病人餐后2 h 血糖的干预作用不明显，可能与病人离院后依从性下降等因素有关。

3.2 看图对话教育与基于授权理论的健康教育对2型糖尿病病人自我管理行为的影响 自我管理行为得分可以反映病人在生活中的自我管理情况。本研究结果显示：接受常规健康教育、看图对话教育、基于授权理论的健康教育的病人干预后自我管理能力高于干预前；干预后1 个月和3 个月，接受看图对话教育与基于授权理论的健康教育的病人自我管理行为得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但两组病人自我管理行为得分均高于对照组病人（P＜0.05）,与Chen等[3,15-16]研究结果相似，说明健康教育对提升2 型糖尿病病人自我管理能力有积极作用，其中看图对话教育与基于授权理论的健康教育的作用比常规健康教育更显著。分析其原因，知信行理论模式认为只有当病人了解正确的卫生保健知识与信息，形成正确的健康信念，才能促使行为改变，而不同的健康教育形式会导致病人获取不等量的信息，从而导致行为改变存在差异[17]。接受看图对话教育与基于授权理论的健康教育的病人都参与讨论，会提出自己的疑问，同时教育者还会让病人根据其存在的问题，制定阶段性目标并督促病人完成，有利于促使病人行为改变，提高病人血糖控制效果。从自我管理行为随时间的变化趋势来看，3组病人自我管理行为得分先增加后降低，干预后1 个月得分最高，提示短期的健康教育并不能长时间改变病人行为，医务人员还需将健康教育延伸到社区及家庭，病人出院后还需定期接受强化教育。目前，美国在糖尿病病人管理方面已取得一定成果，如具备了大量糖尿病病人管理经验，编写了糖尿病自我管理教育及支持的联合立场声明，形成了糖尿病管理国家标准[18-20]，而我国在此方面还处于探索阶段，今后需在相关方面继续进行深入研究。

3.3 看图对话教育与基于授权理论的健康教育干预时间比较 看图对话小组式教育与一对一授权教育都是以病人为中心，让病人主动参与糖尿病的自我管理。本研究中每例病人的干预时间均保证在6 h 左右，看图对话教育是以小组讨论的形式进行干预，每次小组讨论人数为5～10 人；而基于理论授权教育是以一对一的形式进行干预，教育者每次只能干预1 例病人，因此在干预相同数量的病人时，看图对话教育所花的时间成本更少。

4 小结

常规健康教育、看图对话教育、基于授权理论的健康教育均能改善2 型糖尿病病人的血糖水平及自我管理行为，其中看图对话教育与基于授权理论的健康教育作用效果相近且均优于常规健康教育，但干预相同数量的病人时，看图对话教育比基于授权理论的健康教育花费时间少。受人力、财力限制，本次研究干预时间较短，且评价指标也仅纳入个人自我管理行为及血糖2 类，今后还可收集健康教育后病人的满意度、治疗与自我管理的经济成本数据、长期效果等资料以提高研究结果的科学性。