生物-心理-社会医学模式下的肿瘤专科护理供需现况研究

杨启慧，程华刚，石兴莲，李 元，仝海英

（1.青海大学附属医院，青海 816001；2.遵义医学院临床学院；3.遵义医学院附属医院）

2017 年，世界卫生组织（WHO）报道：癌症是全球第二大死因，近70%的癌症死亡发生在低收入和中等收入国家[1]。我国2016 统计年鉴报道：恶性肿瘤在我国居民主要疾病死亡率及死因构成表中居第二位，占主要疾病死因构成的83.75%[1]。护理作为公共卫生事业的一部分，在促进人类健康方面起着重要作用，其中，肿瘤科护士对改善肿瘤病人生活质量、促进肿瘤病人康复意义重大。2016 年国家卫生计生委印发的关于《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》的通知要求：“十三五”时期要加大护理服务供给，满足群众身体、心理、社会的整体需求，提高护理服务能力。2018年7 月6 日，中国首个《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》出台，再次提出护理工作要以满足病人需求为导向进行顶层设计，提高专科护理服务能力和服务质量。本研究基于生物-心理-社会医学模式，构建肿瘤住院病人专科护理服务需求评估量表，并调查肿瘤病人的专科护理服务需求与供给满足程度，旨在为临床肿瘤病人专科护理服务的需求评估和专科护理服务工作改进提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2017 年9 月—2018 年5 月选取贵州省4 所三级甲等医院肿瘤住院病人进行病人需求与需求满足现状调查。纳入标准：①自愿参加该研究；②知道自己病情；③中专以上文化程度；④近1 年有过3次以上因肿瘤住院治疗史。排除标准：①近期有严重并发症；②生活不能自理，需要他人协助；③沟通障碍者。本研究经过医院伦理管理委员会批准，病人自愿参加，同时签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 编制肿瘤病人专科护理服务需求评估量表①成立研究小组：成员包括3 名护理部主任（1 名为高级职称，2 名为副高级职称；2 名为研究生学历，1 名为本科学历）、6 名护士长（5 名为副高级职称，1 名为中级职称，均为研究生学历）、6 名临床一线中级以上职称的本科学历护士；2 名在读硕士研究生。②查阅国内外文献：研究小组通过查阅中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据资源系统、贵州数字图书馆、维普期刊全文（VIP）、超星发现、PubMed、百链、Medline 等国内外数据库中关于肿瘤病人专科护理需求的文献，整理出肿瘤病人存在的护理需求。③构建初量表：基于生物-心理-社会医学模式，在查阅文献的基础上整理出肿瘤病人需求测评工具及发展现况。选取贵州省某三级甲等医院8 例肿瘤住院病人进行半结构式访谈，分析、归纳和总结病人对专科护理服务存在的主要需求。受访者年龄为37～54（43.25±6.59）岁；教师3 名，自由职业者3 名，农民2名；专科学历2 名，硕士研究生学历2 名，小学及初中学历4 名。确定访谈对象后，向访谈对象介绍访谈目的、方法和内容，根据受访者的实际情况灵活调整访谈顺序，对出现的重要内容进行现场访谈记录。研究者根据查阅的文献和病人访谈结果，构建包含生理、心理、社会内容的肿瘤病人专科护理需求量初表。④专家咨询：采用两轮德尔菲法完善肿瘤病人专科护理需求评估量表。专家咨询表包括两部分，第一部分为专家基本信息、专家评价依据、专家熟悉程度；第二部分为肿瘤病人专科护理需求重要性量表。聘请从事肿瘤护理工作20 年以上的三级甲等医院护理专家20 名，第1 轮咨询时，研究者将初步编制的肿瘤病人专科护理需求量表通过电子邮件方式发送给专家，收回咨询表后将同时满足变异系数＜0.25、均分＞3.5 分的条目予以保留，整理、分析后，量表条目数由原来的62 条修改为57条，其中，一级指标及二级指标条目予以保留，三级指标中“为病人提供经济帮助”“为病人提供生活护理”等内容予以删除；“化疗前合理选择血管”“化疗后的血管保护”“化疗后的药物外渗处理”等内容合并为“提供安全的抗肿瘤治疗静脉输液管理技术”；将第1 轮咨询结果整理后形成第2 轮专家咨询表并发放，第2 轮专家咨询表收回后整理、分析数据，形成含3 个一级指标（生理、心理、社会）、9 个二级指标（舒适护理、技术护理、健康信息、心理护理、人文关怀、延续性护理、家庭护理、临终关怀、社会照护）、45个三级指标的肿瘤病人专科护理服务需求评估量表，量表在第1 轮咨询结果基础上保留一级指标和二级指标，将三级指标中的“通过微信、电话随访病人”修改为“定期通过电话随访”，将“知识信息”修改为“健康信息”。量表采用Likert 5 级计分法，需求程度1～5 分分别表示“非常不需求”到“非常需求”；需求供给满足程度1～5 分分别表示“非常不满足”到“非常满足”。

1.2.2 预调查 采用方便抽样法，于2017 年6 月—2017 年8 月选取贵州省某三级甲等医院150 例肿瘤住院病人为预调查对象，检验量表信效度。信度用Cronbach's α 系数表示，内容效度用专家协调系数表示，结构效度用探索性因子分析结果表示。

1.2.3 正式调查 采用整群分层抽样的方式，于2017年9 月—2018 年5 月选取贵州省4 所三级甲等医院的肿瘤住院病人为调查对象，运用自制的肿瘤病人专科护理服务需求评估量表评估肿瘤病人对专科护理服务的需求程度与需求供给满足程度。向符合纳入标准的肿瘤病人一对一发放问卷，病人根据问卷指导语按自己的实际需求与满足情况填写，视力或听力不佳者，可由家属协助完成。所有问卷发放后及时收回并记录。本研究共发放问卷690 份，回收有效问卷650 份，有效率为94.2%。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行分析，所有资料均由双人核查录入，计数资料以频数和百分率（%）表示，定量资料以均数±标准差（）表示，采用Cronbach's α 系数表示总量表信度，采用主成分分析进行结构效度检验，采用最大方差正交旋转分析法(varimax)分析大样本测试数据，采用专家协调系数表示量表内容效度，采用t检验分析肿瘤病人专科护理服务需求与供给之间的差异，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人一般资料（见表1）

表1 病人一般资料（n=650）

2.2 量表信效度检验 总量表信度检验结果显示：Cronbach's α 系数为0.932，具有较好的内部一致性。结构效度检验采用主成分分析，用最大方差正交旋转分析法分析大样本测试数据，结果取样适切性量数(KMO)值为0.736，Bartlett 球形检验值为3 206.123，自由度(df)=990，P=0.000，适宜进行因子分析。从提取的45 个特征根＞1 的因子中抽取前8 个因子，累积方差贡献率为64.478%，且所有因子载荷值都大于标准值0.40；内容效度检验根据专家评议结果，专家协调系数为0.906。认为该量表信效度良好。因子分析碎石图见图1。探索性因子分析因子载荷结果见表2。

图1 碎石图

表2 探索性因子分析因子载荷

（续表）

2.3 肿瘤病人专科护理服务需求调查 本研究结果显示：肿瘤病人对专科护理服务的需求程度（≥3 分计为需求）从高到低项目依次为舒适护理需求（100.0%）、人文关怀需求（100.0%）、健康信息需求（100.0%）、技术护理需求（99.0%）、心理护理需求（95.2%）、社会照护需求（95.3%）、延续性护理需求（93.3%）、家庭护理需求（91.4%）、临终关怀需求（83.8%）。见表3。

表3 肿瘤病人专科护理服务需求程度（n=650） 单位：%

2.4 肿瘤病人专科护理服务需求与供给之间的差异 研究结果显示：肿瘤专科护理需求与供给满足之间存在差异（t=43.716,P=0.000)。说明护理工作没有完全满足病人的健康需求。见表4。

表4 肿瘤病人专科护理需求与需求供给满足之间的差异（n=650,） 单位：分

表4 肿瘤病人专科护理需求与需求供给满足之间的差异（n=650,） 单位：分

3 讨论

3.1 肿瘤病人需求评估工具的发展及信效度检验一个科学、合理的需求评估工具既可以帮助病人获得更多的健康照护，又可以成为衡量医护人员护理质量的关键[1]。量表作为一种测量工具，其科学性一般指特定人群下的信效度。信度即量表的内部一致性，主要是测量内部条目之间的信度关系，考察测量各个条目是否测量了相同的内容或特质。效度指的是量表测定某一特定概念的能力。Foot 等[2]研发的癌症需求问卷（CNQ）是专门针对癌症病人信息需求的综合性评估工具，该问卷共60 个条目，包括健康信息、社会心理、提供照顾与支持、身体状况和日常生活、人际交流5 个维度，且均有较好的信效度。Bonevski 等[3]在CNQ基础上进行删减修改后形成了癌症支持性需求简明问卷(NS-SF34)，提取社会心理、健康信息、日常生活、病人的照护与支持、性5 个公因子，具有较高的信效度，被日本、瑞士等国家广泛应用到成人健康需求评估中。国内学者赵新爽等[4]对癌症病人照顾者综合需求量表进行本土化研究，形成了7 个维度、41 个条目的量表，能够较好地评估癌症病人照顾者的综合需求。虽然目前研制的癌症病人需求评估工具较多，但针对专科护理方面的需求评估工具尚缺乏。本研究基于生物-心理-社会医学模式理论，编制了适合中国文化背景的肿瘤病人专科护理服务需求评估量表，且经检验，该量表在评估肿瘤病人专科护理服务需求时具有较好的信度和效度，其对专科护理服务工作具有一定的指导意义。

3.2 肿瘤病人呈现多元化的健康护理服务需求 本研究结果显示：肿瘤病人对舒适护理、技术护理、健康信息、延续性护理、家庭护理、心理护理、社会照护、临终护理、人文关怀呈现出不同程度的需求。国外关于癌症病人的需求研究中，身体护理需求占66%，健康生活方式计划需求占54%，社会照护需求占43%，心理护理需求占38%，生活问题相关需求占24%[5]。在健康信息需求方面，澳大利亚塔斯马尼亚学者Minstrell 等[6]提出：随着时间变化，肿瘤病人对健康信息的需求也发生着变化，医疗系统应根据病人疾病所处阶段提供相应的疾病健康信息。Gillespie 等[7]在调查肿瘤病人综合信息需求时发现，病人所需要的健康信息存在地域方面的差异（P＜0.001），对此，他提出健康信息应由当地专业卫生人员通过面对面方式提供。有研究表明：病人对医疗信息获取途径存在偏好，首选途径主要为小册子、网络和与卫生保健专业人员的讨论[8]。Arthur 等[9]研究后发现，病人的健康信息需求受偏好影响，如某病人被诊断为胰腺癌后，对饮食和运动产生兴趣，但是因为缺少信息，阻碍了参与治疗。提示加强肿瘤病人健康信息教育时应将其偏好考虑在内，以更好地满足病人需求。另外，步行是很多肿瘤病人感兴趣的锻炼方式，行走有利于病人身体、心理和情感健康。因此，专业人员可以根据病人具体情况设计适合肿瘤幸存者的体力活动计划（PA）[10]。在心理护理需求方面，Schmid-Büchi 等[11-12]研究表明：肿瘤病人在应对疲劳、形象改变、害怕复发、焦虑和抑郁等方面存在心理困扰，专业人员应提供一个需求评估工具，以帮助病人和家属在心理、生理、日常生活、疾病特异性、健康信息方面获得充分的需求评估和最佳帮助。在临终护理需求方面，亲属的需求是不能忽视的。亲属在照顾病人、处理自己面对垂死亲人时的悲伤中耗费了很多精力，其往往要面临巨大的经济负担并肩负长期的照顾任务，照顾态度和对疾病的认识、对专业医护人员的支持和信任等问题影响着病人的照护质量。这就要求临床工作人员应为亲属提供相应的需求帮助，确保亲属保持良好的感觉状态，进而使其为病人提供高质量的照护[13]。此外，Eriksson 等[14]在了解癌症病人亲属对病人死亡前后的看法时提到，病人死亡前所获得的情感支持主要来自亲属，而这种亲属关系还要看病人生病前与他们的关系，所以评估病人的社会关系对满足病人需求也显得尤为重要。

3.3 肿瘤病人多元化健康护理需求尚未完全满足本研究结果表明：肿瘤病人舒适护理、技术护理、健康信息、心理护理、人文关怀、延续性护理、家庭护理、临终关怀、社会照护方面的健康需求与实际供给感知之间均存在差异，说明病人的很多健康需求没有得到满足。Harrison 等[15]研究提出，未满足程度最高的需求是日常生活需求，其次是心理需求，最后是社会需求。与本研究结果相似。在心理需求方面，Boyes 等[16]发现：肿瘤病人担心肿瘤扩散，担心不能做他们过去做过的事情，对未来产生不确定性，因缺乏能量而经常感到疲惫，他们需要得到应对焦虑的帮助。同时，在不同治疗阶段病人表现出的未满足需求也不一样，这就要求健康提供者要精心评估病人特异性需求，提供最佳护理服务，满足病人需求[17]。

4 建议

4.1 加强肿瘤病人的健康教育，满足病人健康信息需求，提高肿瘤病人全生命周期的自我护理能力 在低收入和中等收入的情况下，支持性护理服务经常受到限制，实施健康宣教，提升病人自我健康照护能力，是进一步提高居民健康水平的重要举措。第五届乳腺健康全球倡议（BHGI）全球峰会的专家提出：加强肿瘤幸存者卫生教育可以帮助大部分幸存者识别疾病复发或转移的早期症状，帮助病人很好地进行自我管理，这对部分经济困难的病人具有重要的现实意义[18]。以病人需求为导向，定期举办肿瘤知识讲座，可以提高肿瘤病人疾病知识认知能力，对于提高病人的居家自我护理能力具有重要意义。

4.2 以病人需求为导向进行专科护士核心能力培养是快速提高护理能力的关键 随着肿瘤病人生命延长，高质量的生存护理成为肿瘤学家面临的最具挑战性的问题之一。以病人需求为导向,加强肿瘤科护士专科护理能力再教育，对提高护理服务能力意义重大。在国外，生存委员会为卫生专业人员开发了肿瘤护理核心能力课程，课程包括监测复发、健康促进和预防、心理社会福祉、特殊人群照顾和沟通协调。我国也应借鉴国外经验构建我国文化背景下的肿瘤病人专科护理课程，丰富专科护士护理知识，提高其专科护理技能。有学者指出，初级护理医师（PCPS）将在生存护理中发挥重要作用，加强初级护师的基础课程继续教育可以满足日益增加的肿瘤病人的多元化健康服务需求[19]。而随着“互联网+”的快速发展，充分运用互联网平台，进行便捷化的网络在线教育，可能更能满足工作较为繁忙的护理人员的再教育需求。