膝关节韧带损伤与胫骨平台骨折Schatzker及AO分型的相关性分析

林文韬 王武炼 肖莉莉 张怡元

胫骨平台骨折在临床上较为常见，且多合并膝关节韧带损伤［1］。由于膝关节是重要的行走负重关节，一旦出现胫骨平台骨折合并膝关节韧带损伤，若治疗不当可导致膝关节不稳、活动受限甚至膝关节退行性变而影响患者的生活质量［2］。相关研究显示，术前充分了解患者胫骨平台骨折类型与膝关节韧带损伤的关系，有助于手术方式的制定和术后康复管理，最大限度恢复患膝功能，减少病残率［3］。笔者于本研究中通过Spearman相关分析评估了胫骨平台骨折合并膝关节韧带损伤患者膝关节韧带损伤与胫骨平台骨折Schatzker分型及AO分型的相关性，以期为该类患者的临床治疗提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年6月厦门大学附属福州第二医院骨科收治的28例胫骨平台骨折合并膝关节韧带损伤患者作为研究对象，其中男性15例、女性13例，年龄 （41.74±28.96）岁，致伤原因为交通事故伤者23例、斗殴伤者2例、摔伤者3例。本研究经厦门大学附属福州第二医院伦理委员会批准。

1.2 骨折分型

胫骨平台骨折分型系统包括Khan分型、Hohl⁃Moore分型、Duparc分型、Schatzker分型、AO分型等多种，本文仅研究临床较常用的Schatzker分型及AO分型2种，其中Schatzker分型系统由Ⅰ～Ⅵ6种骨折类型组成；AO分型系统由关节外、部分关节内和完全关节内3种骨折类型组成，包含A1.1⁃3、 A2.1⁃3、 A3.1⁃3、 B1.1⁃3、 B2.1⁃3、 B3.1⁃3、C1.1⁃3、 C2.1⁃3、 C3.1⁃3 27 种亚型。

1.3 韧带损伤分类

膝关节韧带损伤包含前交叉韧带 （anterior cru⁃ciate ligament，ACL）损伤、后交叉韧带 （posterior cruciate ligament，PCL） 损伤、内侧副韧带 （medi⁃al collateral ligament，MCL） 损伤、后外侧角 （pos⁃terior lateral corner，PLC）损伤4种类型。

1.4 资料收集

收集患者术前X线、CT、MRI片，由2名骨科医师独立进行阅片，并分别根据Schatzker及AO分型系统对胫骨平台骨折进行分型，同时判定膝关节韧带损伤类型。意见不一致时由骨科主任医师进行确定。

1.5 统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计学分析，两种胫骨平台骨折分型相关性采用对应分析；膝关节韧带损伤与胫骨平台骨折分型相关性采用Spearman相关系数分析；均以P＜0.05为具有显著相关性。

2 结果

2.1 骨折分型相关性分析

本组28例患者中，胫骨平台外侧骨折者16例，其中SchatzkerⅠ型8例、SchatzkerⅡ型6例、SchatzkerⅢ型2例，均为AO分型中的部分关节内骨折；胫骨平台内侧骨折者8例，均为SchatzkerⅣ型，对应AO分型中的部分关节内骨折；胫骨平台双侧骨折者4例，其中SchatzkerⅤ型2例、Schatz⁃kerⅥ型2例，对应AO分型中的部分关节内和完全关节内骨折 （表1）。Schatzker分型与AO分型对应分析结果显示，第1维度、第2维度分别解释了总信息的67.6%、32.4%，P＝0.000，P＜0.05，差异具有统计学意义 （对应分析过程中AO分型以关节外、部分关节内和完全关节内3种类型计算）。

表1 Schatzker分型与AO分型对应情况Table 1 Correlation between Schatzker classification and AO classification

2.2 骨折分型与韧带损伤相关性分析

Schatzker分型与韧带损伤类型Spearman相关分析结果显示，Schatzker分型与ACL、MCL及PLC损伤均呈显著相关性 （r＝-0.465、 -0.639、0.756，P＝0.013、0.000、0.000）， 与 PCL损伤无相关性 （r＝0.141，P＝0.474），Schatzker分型与韧带损伤类型对应情况详见表2。

AO分型与韧带损伤类型Spearman相关分析结果显示，AO分型与ACL、MCL及PLC损伤均呈显著相关性 （r＝-0.588、 -0.420、0.532，P＝0.001、0.026、0.004），与 PCL损伤无相关性（r＝0.290，P＝0.135）；但若AO分型以关节外、部分关节内和完全关节内3种类型计算，则仅与ACL损伤呈显著相关性 （r＝-0.465，P＝0.013），与PCL、MCL及PLC损伤均无相关性 （r＝0.037、-0.372、 0.346，P＝0.854、 0.051、 0.071）， AO分型与韧带损伤类型对应情况详见表3。

表2 Schatzker分型与韧带损伤类型对应情况Table 2 Correlation between Schatzker classification and ligament injury type

3 讨论

胫骨平台骨折多为暴力所致，作用于胫骨上端的直接暴力易传导至膝关节内部而引起交叉韧带、侧副韧带等膝关节韧带损伤［4］。流行病学研究显示，胫骨平台骨折伴膝关节韧带损伤的发生率占所有骨科损伤的0.02% ～0.20%［5］。胫骨平台骨折合并膝关节韧带损伤的治疗较单纯膝关节韧带损伤或单纯胫骨平台骨折复杂，若因漏诊膝关节韧带损伤而延误病情，可造成膝关节不可逆损害而影响膝关节功能［6］。另外，不同类型的胫骨平台骨折及膝关节韧带损伤的手术方式不同［7］，故术前正确判定损伤类型对手术方式的制定和术后康复管理尤为重要。

相关研究显示，由于膝关节损伤时膝关节相关韧带之间有一定协同作用，因此胫骨平台骨折多合并膝关节韧带损伤，且以ACL与MCL损伤较为多见［8-9］。ACL的主要作用为防止胫骨前移，是维持膝关节稳定的重要结构之一；MCL是膝关节内侧的主要静力稳定结构，承受外翻应力及旋转应力，可限制膝外翻及胫骨外旋和前移。当胫骨平台后外侧损伤时，胫骨近端产生的瞬间加速度会导致膝关节内部在同等条件下产生更大的胫骨前移，ACL及MCL需提供更大的张力以维持膝关节的稳定性，故往往造成其不同程度损伤，直至断裂，且其损伤后若无法及时修复，还可引发其它韧带损伤［10-12］。Schatzker分型将胫骨平台骨折分为6种类型，反映逐渐增加的复杂性或严重性。AO分型将胫骨平台骨折按关节受累程度分为3种类型，再将其进一步细分为27种亚型。本研究中笔者通过Spearman相关系数分析了胫骨平台骨折合并膝关节韧带损伤患者膝关节韧带损伤与胫骨平台骨折Schatzker分型及AO分型的相关性。结果显示，Schatzker分型及AO分型均与ACL、MCL及PLC损伤呈显著相关性，而与PCL损伤无相关性，但若AO分型以关节外、部分关节内和完全关节内3种类型计算，则仅与ACL损伤呈显著相关性，与PCL、MCL及PLC损伤均无相关性。即随着Schatzker分型与AO分型等级的增高，ACL、MCL及PLC损伤的可能性均增高；若AO分型以关节外、部分关节内和完全关节内3种类型计算，则随着等级的增高，ACL损伤的可能性最大。其中ACL及MCL的损伤机制与上述情况相一致，即随着胫骨平台骨折程度的不断增高，ACL及MCL的受力程度逐渐加大，故损伤的可能性均增高；而PLC损伤的可能性也增高，可能与其包含的腘肌腱、腘腓韧帯、外侧副韧带主要负责控制膝关节内翻、外旋及防止胫骨向后外侧移位，当高能量外力达到一定强度时，后外侧关节间隙不断增大致使其受力增大有关［13］。

表3 AO分型与韧带损伤类型对应情况Table 3 Correlation between AO classification and ligament injury type

综上所述，膝关节损伤时膝关节相关韧带之间有一定协同作用，故胫骨平台骨折多合并膝关节韧带损伤，且随着Schatzker分型与AO分型等级的增高，ACL、MCL及PLC损伤的可能性均增大。