深度烧伤植皮术后创面应用负压封闭引流治疗效果的Meta分析

赵国凯 刘小龙 查天建 王祖旭

深度烧伤可深达皮下组织甚至肌肉、骨骼等，且创面多迁延不愈，治疗较为困难。研究显示，植皮术是目前我国治疗深度烧伤创面的主要方法之一，然而，植皮术后创面易发生感染、皮片移位等并发症，且术后长期换药会给患者带来持续痛苦［1］。负压封闭引流 （vacuum sealing drainage，VSD）虽可有效促进深度烧伤植皮术后创面愈合，降低创面感染、皮片移位等并发症发生率，减轻患者痛苦［2］，但目前国内对VSD用于深度烧伤植皮术后创面的治疗多为经验性尝试或小样本临床研究，有关其治疗效果的全面系统分析较少。因此，本研究从循证医学角度荟萃分析了VSD对深度烧伤植皮术后创面愈合时间、创面感染及皮下积液发生率的影响，以期为VSD用于深度烧伤植皮术后创面的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

（1）研究对象为住院接受植皮术治疗的深Ⅱ～Ⅲ度烧伤患者； （2）文献类型为全文发表的随机对照试验，语种为中文，盲法与分配隐藏不限；（3）治疗组患者植皮术后创面采用VSD治疗，对照组患者植皮术后创面采用常规换药或加压包扎治疗； （4）具有明确的疗效判定标准，且治疗组和对照组患者的相关数据资料完整； （5）治疗组和对照组患者的基线资料具有可比性。

1.2 排除标准

（1）资料残缺、研究设计有缺陷、统计方法不当；（2）文献为非随机对照试验； （3）同一研究重复发表的文献； （4）研究对象合并恶性肿瘤或严重心肺疾病及其他系统疾病。

1.3 疗效评价指标

（1）主要指标：植皮术后创面愈合时间；（2）次要指标：植皮术后创面感染发生率、皮下积液发生率。

1.4 文献检索

计算机检索中国期刊全文数据库 （中国知网）、中文科技期刊数据库 （维普）、中国学术期刊数据库 （万方数据）中发表时间为1980年1月1日至2018年12月31日的中文文献，根据不同数据库的特点制定不同的检索策略。检索关键词为：“负压封闭引流” “负压吸引” “负压封闭引流技术”“封闭负压引流”“负压封闭技术”“深度烧伤创面植皮”“烧伤植皮”“随机对照”。

1.5 文献筛选与数据提取

由2名研究者按照上述纳入与排除标准独立进行文献筛选和数据提取，再对纳入文献的参考文献进行追踪，意见不一致时请第3人讨论解决。

提取内容包括：纳入文献名称、发表时间、随机分组的具体方法、是否实施盲法、疾病诊断标准、疗效判定标准、总样本量、治疗组和对照组的样本量、创面处理措施、创面愈合时间、创面感染发生率、皮下积液发生率。

1.6 文献质量评价

由2名研究者应用Cochrane手册中的RCT偏倚风险评价工具对纳入文献的偏倚风险进行评价。

评价内容包括：随机序列的产生、分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报道及其他偏倚来源。每项内容分为 “低度偏倚风险” “不清楚”和 “高度偏倚风险”3个等级。原始研究完全满足上述评价内容的低度偏倚风险标准，提示发生偏倚的风险较低，文献质量为A级；原始研究满足上述部分评价内容的低度偏倚风险标准，提示发生偏倚的风险中等，文献质量为B级；原始研究不满足上述任何评价内容的低度偏倚风险标准，提示发生偏倚的风险较高，文献质量为C级。

1.7 统计学处理

采用Rev Man 5.3软件对所得数据进行统计学分析，其中实验结果异质性采用卡方检验，若P≥0.1、I2＜50%，则认为各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析；若 P＜0.1、I2≥50%，则认为各研究间具有统计学异质性，当异质性来源为统计学异质性时选用随机效应模型进行分析，当异质性来源为临床异质性和方法学异质性时根据具体情况选用亚组分析、Meta分析或放弃Meta分析转而进行定性描述而不进行合并。计数资料计算比值比 （odds ratio，OR）及其95%置信区间（confidence interval，CI）。计量资料为相同测量工具测量的结果时计算加权均数差值 （weighted mean difference，WMD）及其95%CI，否则计算标准化均数差值 （standardized mean difference，SMD）及其95%CI。

亚组分析：根据患者年龄分为不同亚组，比较分析异质性来源。

2 结果

2.1 文献筛选结果

依据上述检索策略初步检出文献412篇，最终筛选出符合纳入与排除标准的文献9篇，筛选流程见图1。

2.2 纳入文献基本特征

最终纳入的9篇文献中总样本量为628例，其中治疗组320例，对照组308例，各组患者年龄、性别、创面面积等基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow chart of literature selection

表1 纳入文献基本特征Table 1 Basic features of the included literature

2.3 文献质量评价结果

图2 纳入文献偏倚风险图；图3 纳入文献偏倚风险汇总图Fig.2 Included into risk of bias in literature； Fig.3 Included into summary of risk of bias in literature

9篇文献质量均为B级，总体质量中等 （图2-3），其中2篇文献声明采用随机数表法进行随机分组，其余文献均未说明具体采用的随机分组方法；1篇文献分配隐藏方案存在高度偏倚风险，其余文献均未提及分配隐藏情况；所有文献均未说明盲法，但由于干预措施对医师和患者均难以施盲，故可认为存在高度偏倚风险；另有2篇文献在其他偏倚项目中存在高度风险，其一为陆静［6］2017年的研究中植皮所用皮片包含刃厚皮和中厚皮，而其他研究中均为中厚皮，其二为白永强等［9］2015年的研究中均为老年患者，且本文分析结果显示年龄可能是影响创面愈合的独立危险因素。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 创面愈合时间Meta分析结果 纳入的9篇文献中有8篇描述了患者植皮术后创面的愈合时间，且异质性检验结果显示，P＜0.0001，I2＝78%，故采用随机效应模型进行分析，分析结果显示，WMD＝ -4.71，95%CI（-6.22， -4.71），P＜0.00001，差异具有统计学意义 （图4）。可见，深度烧伤植皮术后创面行VSD治疗的创面愈合时间明显短于常规换药及加压包扎，但偏倚漏斗图显示圆点不对称，文献存在发表偏倚，合并后得出的结果需谨慎对待 （图5）。

亚组分析：本研究纳入文献样本异质性明显，以患者年龄是否＞65岁分为两个亚组，结果显示，两组样本异质性明显降低 （图6），提示患者年龄可能为本组数据异质性的来源。

2.4.2 创面感染发生率Meta分析结果 纳入的9篇文献中有5篇描述了患者植皮术后创面的感染发生情况，且异质性检验结果显示，P＝0.94，I2＝0%，故采用固定效应模型进行分析，分析结果显示， OR＝0.16， 95%CI （0.07， 0.40）， P ＜0.0001，差异具有统计学意义 （图7）。可见，深度烧伤植皮术后创面行VSD治疗的创面感染发生率明显低于常规换药及加压包扎。

图4 深度烧伤植皮术后创面行VSD与常规治疗后创面愈合时间Meta分析图；图5 深度烧伤植皮术后创面行VSD与常规治疗后创面愈合时间对比漏斗图；图6 按年龄分组后深度烧伤植皮术后创面行VSD与常规治疗后创面愈合时间亚组分析图Fig.4 Meta⁃analysis of the healing time of wound treated with VSD and conventional treatment after skin grafting for deep burn treatment； Fig.5 Funnel plot of the healing time of wound treated with VSD and conventional treatment after skin grafting for deep burn treatment； Fig.6 Analysis of the healing time of wound of patients in age sub⁃group treated with VSD and conventional treatment after deep burn skin grafting

2.4.3 皮下积液发生率Meta分析结果 纳入的9篇文献中有2篇描述了患者植皮术后创面的皮下积液发生情况，且异质性检验结果显示，P＝0.55，I2＝0%，故采用固定效应模型进行分析，分析结果显示，OR＝0.09，95%CI（0.01，0.70），P＜0.0001，差异具有统计学意义 （图8）。可见，深度烧伤植皮术后创面行VSD治疗的皮下积液发生率明显低于常规换药及加压包扎。

图7 深度烧伤植皮术后创面行VSD与常规治疗后创面感染发生率Meta分析图；图8 深度烧伤植皮术后创面行VSD与常规治疗后皮下积液发生率Meta分析图Fig.7 Meta⁃analysis of the infection of wound treated with VSD and conventional treat⁃ment after skin grafting for deep burn treatment； Fig.8 Meta⁃analysis of incidence of subcutaneous effusion of wound treated with VSD and conventional treatment after skin grafting for deep burn treatment

3 讨论

相关研究显示，目前临床多采用植皮术治疗深度烧伤创面，但植皮术后并发症较多，感染发生率较高，虽然近年来部分文献显示VSD以其有效促进创面肉芽组织生长、增加创面与皮片贴合度等优势被广泛应用于烧伤植皮术后创面的治疗，避免了周围环境对创面的污染，改善了创面局部血运，有效降低了创面感染的发生率，提高了皮片成活率；同时，还主动引流术后创面渗出，防止了创面积血、积液的发生。但此类研究多为病例介绍、经验总结等，缺乏大样本高质量随机对照试验，循证医学证据不足。遂本研究采用Meta分析对VSD治疗深度烧伤植皮术后创面的随机对照研究结果进行了系统评价，旨在为VSD在深度烧伤植皮术后创面中的应用提供依据。

结果显示，深度烧伤植皮术后创面行VSD治疗的创面愈合时间显著短于常规换药及加压包扎，但该结果存在一定程度偏倚，以患者年龄是否＞65岁进行亚组分析后发现其异质性明显降低，提示患者年龄可能为本组研究数据异质性的来源；对提及术后创面感染发生率的5篇文献与皮下积液发生率的2篇文献分析后发现，深度烧伤植皮术后创面行VSD治疗的创面感染发生率及皮下积液发生率均低于常规换药及加压包扎。可见，VSD可缩短深度烧伤植皮术后创面的愈合时间，并降低创面感染发生率及皮下积液发生率。当然，本研究尚存在诸多不足： （1）仅纳入中文文献，未检索外文数据库，文献资料不够全面； （2）文献筛选不可避免地存在选择误差、抽样误差； （3）纳入的文献虽然均为随机对照试验，但研究设计不够严谨，均未描述盲法及分配方案的隐藏，文献质量中等，故Meta分析结果的可靠性有待商榷； （4）文献存在发表偏倚，对Meta分析结果造成了一定误导。

综上所述，基于现有证据，相比于常规换药与加压包扎，VSD更有助于促进深度烧伤植皮术后创面愈合，缩短创面愈合时间，并降低创面感染发生率及皮下积液发生率。但由于偏倚因素影响，期待未来能够有更高质量的相关研究为VSD在深度烧伤植皮术后创面中的应用提供更可靠的证据支持。