腹腔镜微创手术与开腹手术对结直肠癌患者免疫功能、应激反应及疗效的影响

刘众军

流行病学研究显示，随着人们生活方式及饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率呈现出逐年升高的趋势，全球每年新发结直肠癌病例高达93万，其发病率位居恶性肿瘤第三位，严重威胁了人们的生命健康［1-2］。目前，临床治疗此类疾病的方法主要有手术切除、化学治疗、放射治疗、靶向治疗等［3］，其中尤以手术切除治疗最为直接有效，然而传统采用的开腹手术创伤较大、术后恢复时间较长，明显影响患者的预后［4］。随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术因创伤小、视野清晰度高等优势被广泛应用于结直肠癌的治疗［5］。但开腹手术与腹腔镜微创手术治疗结直肠癌的临床疗效报道不一。为此，笔者于本研究中对比观察了腹腔镜微创手术与开腹手术对结直肠癌患者免疫功能、应激反应及临床疗效的影响，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年5月至2019年5月周口市中医院普外科收治的43例结直肠癌患者作为研究对象，并按照随机数表法将其随机分为研究组 （22例）与对照组 （21例），其中研究组男性15例、女性7例，年龄 （62.58±9.32）岁，肿瘤位于结肠者12例、直肠者10例；对照组男性13例、女性8例，年龄 （61.79±8.46）岁，肿瘤位于结肠者12例、直肠者9例。两组患者性别及肿瘤分布情况对比采用四格表资料的卡方检验，χ2＝0.186、0.029，P＝0.666、0.864，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；年龄对比采用t检验，t＝0.291，P＝0.772，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经周口市中医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： （1）符合原发性结直肠癌的诊断标准者；（2）具有手术治疗指征者； （3）无远处转移和明显浸润者； （4）入选前未接受其他治疗手段治疗者； （5）对本研究知情，并自愿签署知情同意书者。排除标准： （1）存在手术治疗禁忌证者； （2）合并有严重心脑血管疾病及肝肾功能障碍者；（3）合并有其他系统恶性肿瘤者； （4）合并有精神疾病，无法配合完成全程治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法

研究组：患者取截石位，全身麻醉后，于脐下1 cm处做切口置入trocar，建立人工CO2气腹，维持气腹压力在12～15 mmHg之间，并分别在脐水平、左下腹和右下腹取1 cm切口，置入腹腔镜和trocar；腹腔镜下观察病变位置、大小、形态、解剖关系后，用超声刀分离肠系膜动、静脉并结扎，游离目标肠管，切除病变肠段，清扫周围淋巴结，并于腹部小切口取出或直肠内脱出病变组织；吻合肠管断端，检查无潜在出血点、狭窄及扭转后，温生理盐水冲洗腹腔，留置引流管，关闭腹部切口。

对照组：患者取截石位，全身麻醉后，于腹部正中做10～15 cm的切口，用腹腔自动拉钩牵拉切口皮肤及肌肉组织；查看肿瘤局部情况及有无远处转移后，切开肠系膜，暴露肠系膜血管，并分离肠端，结扎血管，游离目标肠管后，于肿瘤远端5 cm处切除病变肠段，并清扫周围淋巴结；吻合肠管断端，检查无潜在出血点、狭窄及扭转后，温生理盐水冲洗腹腔，留置引流管，关闭腹部切口。

2.2 观察指标及评价标准

对比观察两组患者手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间及住院时间等临床疗效指标，治疗前后的免疫功能相关指标与炎症因子水平以及卡氏功能状态 （karnofsky performance status，KPS）评分。

分别于术前及术后3、7 d抽取患者空腹外周静脉血，采用免疫荧光法测定 CD3＋、CD4＋、CD8＋水平，酶联免疫吸附法检测白细胞介素⁃6（IL⁃6）、 C⁃反应蛋白 （CRP）、 肿瘤坏死因子⁃α（TNF⁃α） 水平。

分别于术前及术后2周采用KPS评分量表对两组患者的生存质量进行评分，总分为100分，80分以上为生活能够自理，术后状态较好；50～70分为生活半自理，偶尔需要别人帮助；50分以下为生活不能自理，需要别人帮助。

2.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验；计量资料以均数 ±标准差 （） 表示，采用t检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效对比

研究组患者手术时间明显长于对照组，术中出血量明显少于对照组，肠蠕动恢复时间及住院时间明显短于对照组，两组对比，P均＜0.05，差异具有统计学意义 （表1）。

表1 两组患者临床疗效对比 （）Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups（）

表1 两组患者临床疗效对比 （）Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups（）

组别Group例数Number of cases手术时间（min）Surgery time（min）术中出血量（mL）Intraoperative blood loss（mL）肠蠕动恢复时间 （d）Intestinal peristalsis recovery time （d）住院时间（d）Duration of hospitalization（d）Study group 22 189.85±28.96研究组99.79±24.51 2.72±0.56 8.95±2.41 Control group 21 157.64±17.58 14.36±3.25 t／t＇值t／t＇value 4.431 10.323 7.129 6.220对照组204.31±39.74 5.16±1.47 P值P value 0.000 0.000 0.000 0.000

3.2 两组患者免疫功能相关指标水平对比

治疗前，两组患者CD3＋、CD4＋、CD8＋水平对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；术后3、7 d，两组患者CD3＋、CD4＋水平均呈先降低后升高的趋势，且研究组患者CD3＋、CD4＋水平均明显高于对照组，而CD8＋水平呈先升高后降低的趋势，且研究组患者CD8＋水平明显低于对照组，两组对比，P均＜0.05，差异具有统计学意义 （表 2）。

3.3 两组患者炎症因子水平对比

治疗前，两组患者IL⁃6、CRP与TNF⁃α水平对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性； 术后3、 7 d， 两组患者IL⁃6、 CRP与TNF⁃α水平均呈先升高后降低的趋势，且研究组患者IL⁃6、CRP与TNF⁃α水平均明显低于对照组，两组对比，P均＜0.05，差异具有统计学意义 （表3）。

3.4 两组患者生存质量对比

治疗前，研究组患者 KPS评分为 （62.98±8.95）分，对照组患者 KPS评分为 （61.65±7.43）分，两组对比采用t检验，t＝0.529，P＝0.600，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；治疗2周后，研究组患者KPS评分为 （83.59±10.24）分，对照组患者KPS评分为 （74.05±8.21）分，两组对比采用t检验，t＝3.361，P＝0.002，P＜0.05，差异具有统计学意义。

表2 两组患者免疫功能相关指标对比 （%，）Table 2 Comparison of immune function-related indicators between the two groups（%，）

表2 两组患者免疫功能相关指标对比 （%，）Table 2 Comparison of immune function-related indicators between the two groups（%，）

CD3＋例数Number of cases CD4＋CD8＋组别Group 术前Before surgery术后3 d 3 days after surgery术后7 d 7 days after surgery术前Before surgery术后3 d 3 days after surgery术后7 d 7 days after surgery术前Before surgery术后3 d 3 days after surgery术后7 d 7 days after surgery Study group 22 69.89±10.53研究组47.37±8.46 65.57±11.24 44.57±8.36 34.47±4.58 45.58±7.16 34.39±8.67 35.74±5.66 25.05±6.03 Control group 21 72.16±9.87 29.78±5.36 t／t＇值t／t＇value 0.729 2.251 2.353 0.920 4.795 3.100 0.988 2.068 2.714对照组39.74±13.15 56.95±12.76 41.95±10.26 28.19±3.97 38.95±6.85 37.07±9.12 39.41±5.98 P值P value 0.470 0.031 0.023 0.363 0.000 0.003 0.329 0.045 0.010

表3 两组患者炎症因子水平对比 （）Table 3 Comparison of levels of inflammatory factors between the two groups（）

表3 两组患者炎症因子水平对比 （）Table 3 Comparison of levels of inflammatory factors between the two groups（）

例数Number of cases组别Group 术前Before surgery术后3 d 3 days after surgery术后7 d 7 days after surgery术前Before surgery术后3 d 3 days after surgery术后7 d 7 days after surgery术前Before surgery术后3 d 3 days after surgery术后7 d 7 days after surgery IL⁃6 （pg／mL）CRP （mg／L）TNF⁃α （pg／mL）Study group 22 29.13±9.76研究组37.54±10.20 28.15±10.04 8.31±3.50 35.44±16.57 17.68±7.05 35.55±11.73 54.50±16.14 39.46±9.57 Control group 21 27.87±12.55 48.28±16.54 t／t＇值t／t＇value 0.368 3.430 2.529 0.383 2.188 2.971 0.502 3.670 2.127对照组53.66±19.09 38.71±16.43 7.87±4.02 47.61±19.82 26.91±12.46 37.60±14.91 77.73±24.35 P值P value 0.715 0.002 0.016 0.704 0.034 0.006 0.618 0.001 0.041

4 讨论

流行病学研究显示，结直肠癌的发病率及病死率均较高，且手术是治疗此类疾病最为直接有效的方法［6-7］。然而，传统开腹手术创伤较大，术后易出现切口崩裂、感染等并发症，可增强患者应激反应，降低患者免疫功能，进而严重影响患者的预后［8-9］。随着医学技术的不断发展，腹腔镜微创手术被越来越多地应用于结直肠癌的治疗，但与开腹手术治疗相比，其临床疗效、对患者应激反应、免疫功能及生存质量影响的研究却较少。遂笔者于本研究中对比观察了两种术式对结直肠癌患者临床疗效、应激反应、免疫功能及生存质量的影响，以期为腹腔镜微创手术的临床应用提供依据。

相关研究显示，患者在手术过程中，由于不可避免的创伤可使机体出现应激反应，激活下丘脑⁃垂体⁃肾上腺皮质系统，引发IL⁃6、TNF⁃α、去甲肾上腺素、皮质醇等的大量释放，故IL⁃6、CRP与TNF⁃α均可作为机体应激反应的敏感指标，反应机体的应激反应状态［10-11］。与此同时，剧烈的应激反应可抑制患者的免疫功能，而T淋巴细胞亚群（CD3＋、CD4＋、CD8＋）是反应机体免疫功能的重要细胞，其水平可反应机体的免疫功能状态，其中CD3＋能够体现机体的整体免疫功能，其升高提示机体免疫功能增强；CD4＋是辅助性T淋巴细胞，CD8＋是细胞毒性 T淋巴细胞，CD4＋的降低与CD8＋的升高均可提示机体免疫功能下降［12-13］。本研究结果显示，术后3、7 d，两组患者 CD3＋、CD4＋水平均呈先降低后升高的趋势，且研究组患者明显高于对照组，而CD8＋水平呈先升高后降低的趋势，且研究组患者明显低于对照组；术后3、7 d，两组患者IL⁃6、CRP与 TNF⁃α水平均呈先升高后降低的趋势，且研究组患者明显低于对照组；术后2周，研究组患者KPS评分明显高于对照组。这是由于，与开腹手术相比，采用腹腔镜微创手术治疗的患者手术创伤较小，术中出血量较少，应激反应较轻，免疫功能恢复较快，胃肠功能恢复时间及住院时间较短，生存质量明显提高［14-15］；此外，腹腔镜微创手术过程中视野更为清晰，针对性更强，可明显减轻手术对肿瘤组织的挤压及牵拉，故术后患者应激反应程度更低，对患者的免疫抑制程度更轻［16-18］，具体作用机制有待进一步深入研究探讨。

综上所述，腹腔镜微创手术治疗结直肠癌可有效减少术中出血量、缩短胃肠蠕动恢复时间及住院时间，减轻应激反应，提高患者免疫功能及生存质量，疗效显著，临床应用价值较高。