硫酸气体吸入致急性呼吸衰竭1例救治体会

刘坤贺 汪浩

硫酸是一种强氧化性、强腐蚀性无机酸，吸入可导致急性中毒性化学性肺炎，临床上可表现为呼吸道刺激症状、非心源性肺水肿甚至死亡。国内相关文献报道较少，本文现将我院收治的1例硫酸气体吸入致急性呼吸衰竭病例报道如下。

临床资料

患者，男性，41岁，既往身体健康，无高血压、心脏病及慢性肺病等基础疾病。因“吸入硫酸气体1天，呼吸困难12 h”于2018年5月19日入院。患者在相对封闭的环境工作期间，在无呼吸道保护情况下持续吸入挥发的稀释硫酸8h，逐渐出现咳嗽、胸闷、气喘、胸痛症状，咳嗽、咳黄色稀粘液样痰，伴有痰血，且胸闷喘息症状进行性加重，遂当地医院胸部摄片提示两肺弥漫性渗出改变，拟诊吸入性肺炎收住我科。入科查体：神清，精神差，急性面容，口唇紫绀，呼吸急促，T：36.5度，P 100次/分，R 35次/分，BP 104/68 mmHg SPO2:55%(未吸氧)，无三凹征，双肺呼吸音粗，呼吸音对称，可闻及明显湿性啰音，未闻及哮鸣音。

实验室检查：WBC 16.7×109/L Neu%96.5% HGB 150 g/L plt 226×109/L CRP 82.08 mg/L 动脉血气分析：pH 7.35 PaCO237.4 mmHg PaO260.2 mmHg(吸氧3 L/min)，血生化：肝肾功能、电解质、血B型钠尿肽未见明显异常。

2018.5.19入院急诊胸部CT平扫：两肺内多发斑片状高密度影，呈弥漫性分布，纵隔气肿(见图1、图2)。

诊治经过

入科第1天给予甲强龙80 mg静滴qd抗炎、鼻导管吸氧(2～4 L/min)、二代头孢抗感染、化痰等对症处理。第2天患者喘息症状无改善，R40次/分，呼吸窘迫，SPO2:86%～93%(面罩吸氧2～4L/min)，予以改用经鼻高流量氧疗(吸氧浓度30%～40%，流量45L/min)、同时调整甲强龙160 mg静滴qd×4天等对症处理。患者呼吸困难症状逐渐改善，氧合逐渐好转，3天后停用经鼻高流量改鼻导管吸氧，5天后患者氧合明显改善，咳嗽、气喘消失，复查胸部CT平扫提示肺部斑片影明显吸收，纵隔气肿消失，遗留毛玻璃病变(见图3，4)，逐渐停用激素。1周后再次复查胸部CT平扫提示肺部弥漫性病变完全吸收，两下肺遗留少许纤维灶(见图5)。

讨 论

硫酸挥发产生的气体具有强腐蚀性和强氧化性，可直接刺激呼吸道引起黏膜损伤，导致炎症反应等毒性作用。同时细胞因子参与化学物对呼吸道的作用，引起大量氧自由基的产生和释放溶酶体酶，损伤肺毛细血管内皮，导致通透性增加，从而引起中毒性化学性肺炎，严重者可导致急性呼吸窘迫综合征[1-2]。肺部CT多为弥漫性改变，可表现为斑片状密度增高影，部分病灶可融合及呈“支气管充气征”改变，亦可有间质性肺水肿表现[1]。本病例影像学改变与上述病例相仿，肺部CT表现两肺弥漫性斑片状高密度影改变，结合临床、动脉血气分析、硫酸吸入病史等，考虑硫酸吸入引起化学系肺炎、急性呼吸衰竭。

图1、图2 2018.5.19入院当天肺部CT平扫，可见两肺弥漫性斑片影，纵隔气肿 图3、图4 治疗第5天复查肺部CT平扫，可见两肺斑片影基本吸收，遗留磨玻璃样改变 图5 治疗第10天，复查肺部CT平扫可见肺部斑片影基本吸收。

本病无特效解毒药物，以对症支持治疗为主，如氧疗、积极控制继发感染、化痰、糖皮质激素的应用等综合治疗措施。正确使用糖皮质激素对化学气体吸入所致中毒性肺炎尤为重要，因为硫酸吸入致化学性肺炎病例较少，目前尚未统一的共识或规范，一般建议早期、足量、短程应用，以减轻气道炎症反应、改善肺血管通透性、抗炎症介质等。较为常用的剂量范围为地塞米松10～60 mg，疗程3～5 d[2-3]，本例患者使用甲强龙160 mg，5天后逐步减量，效果良好，且无明显副作用发生。合理氧疗是纠正中毒性肺炎低氧血症的基本手段，对于轻度低氧化学性肺炎患者，一般可予以鼻导管、面罩吸氧等措施。而对于并发严重急性呼吸衰竭患者，常规氧疗难以奏效，机械通气仍是呼吸支持的主要手段。经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一种新型的氧疗方式，可提供稳定及精确的吸入氧浓度，同时其较高的气体流量可产生一定的呼气正压，可帮助维持肺泡的开放，改善通气/血流比例。由于可以对气体进行充分的加温加湿，且没有无创通气(non-invasivventilation，NIV)时面罩的压迫，HFNC有着良好的舒适度及耐受性[4]。FRAT J P等多中心随机对照研究显示HFNC与NIV及常规吸氧相比，对于氧合指数<200 mmHg患者，经鼻高流量氧疗能够降低患者病死率[5]，显示其可作为急性低氧性呼吸衰竭患者的有效呼吸支持手段。2019年成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识[6]同样推荐HFNC可作为急性低氧性呼吸衰竭甚至轻中度急性呼吸窘迫综合征患者的一种有效呼吸呼吸支持手段。该例患者通过经鼻高流量氧疗能有效纠正低氧血症，避免了气管插管，且依从性及耐受性好。

总之，硫酸吸入所致中毒性化学性肺炎，病情较为危急，预后不易预测，因病例报道较少，尚无规范和统一的治疗共识。本病例治疗后预后较好，无明显后遗症，得益于合理的糖皮质激素应用及及时使用有效的氧疗支持等综合治疗措施，对这类患者的诊治、预后及防止后期并发症有一定的参考价值。