重型颅脑损伤患者气管切开时机的临床观察

王增玉

（山东省淄博市临淄区妇幼保健院（齐都医院），山东 淄博）

0 引言

重型颅脑损伤是一个全球性的公共健康问题，并可能导致长期伤残，首先需要广泛和高度专业化的初步医护服务，其次是综合康复工作。身体、认知和情绪问题，包括无法恢复全职或兼职工作，以及生活质量下降，都是重型颅脑损伤常见的长期后果。纳入颅脑损伤临床试验主要基于格拉斯哥昏迷量表（GCS），该量表将患者分为轻度、中度和重度颅脑损伤类别。该格拉斯哥昏迷量表评估意识并提供预后信息。重型颅脑损伤是最常见的死亡和长期残疾原因之一，常常是多器官损伤的主要原因，重型颅脑损伤最常见于15～24 岁男性患者[1]。原发性脑损伤包括颅骨骨折、弥漫性轴索损伤。损伤常常与脑震荡、挫伤、裂伤以及与包括蛛网膜下腔在内的血管损伤有关的出血、脑内出血和脑旁出血、血肿等有关[2]。本研究旨在探讨重型颅脑损伤患者气管切开时机对临床效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究招募了2014 年3 月至2019 年3 月就诊于我院的重型颅脑损伤进行气管切开的患者，共计50 例，划分为实验组及对照组，每组25 例患者。实验组中，男性15 例，女性10 例，年龄19～72 岁，平均（45.38±1.08）岁；对照组中，男性12 例，女性13 例，年龄21～71 岁，平均（39.94±1.78）岁。实验组和对照组患者经影像学检查均为重型颅脑损伤患者，符合研究入组标准，格拉斯哥昏迷评分为3～5 分27 例，评分为6～8 分有23 例患者。病因包括：29 例患者交通事故损伤，14 例患者重击伤，7 例患者高空坠落伤。实验组和对照组患者的一般信息资料无统计学差异（P＞0.05），两组具有可比性。

1.2 方法

所有入组患者根据脑损伤部位、严重程度、症状等现象判断气管切开时机，对于症状等一般情况较重者纳入实验组行早期气管切开，对于症状等一般情况稳定的病人可考虑行晚期气管切开。实验组患者入院后行早期气管切开，在颅脑损伤的7 d 内进行，对照组患者行晚期气管切开，于损伤后的7 d 后进行。气管切开严格按照规程施行。

1.3 统计学方法

将实验所得数据采用统计学软件SPSS 22.0 进行分析处理，计量资料均以（）表示，采用t 检验；计数资料采用χ2检验，以（%）表示，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组和对照组患者的治疗效果比较

实验组患者治愈人数显著高于对照组患者，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 实验组和对照组患者的治疗效果比较[n(%)]

2.2 实验组和对照组不良反应发生率比较

实验组患者不良反应均显著低于对照组患者的不良反应发生率, 且差异具有统计学意义，见表2。

表2 实验组和对照组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

创伤性脑损伤是一种常见的临床急症，特别是严重的颅脑损伤具有较高的死亡率和致残率，这已成为临床关注的焦点。这种损伤临床预后不良的主要原因之一是继发性脑损伤，其发生在原发性脑损伤之后。继发性脑损伤的主要表现包括：血脑屏障破坏，继发性缺血性和缺氧性损伤以及脑水肿。患有中度或重度创伤性脑损伤的人大多是年轻的成年男性，其次是老年人[3]。创伤性脑损伤的病因在跌倒和机动车事故之间几乎相等。头部创伤的流行病学已经证明，虽然维持中度至重度创伤性脑损伤的人的预期寿命短于非受伤人群，但受伤后的生存率有显著改善，即使是严重的头部创伤[4]。创伤性脑损伤是指由外部机械力引起的脑损伤，不仅导致身体损伤和认知缺陷，还可能导致行为和性格的变化。特别是损坏眶额和腹内侧前额叶脑区后，可发生社会认知缺陷。许多中度至重度创伤性脑损伤患者的社会认知存在缺陷。社会认知是指对社会信息进行感知、解释和行动的能力，因此，严重影响患者的生活质量和预后[5]。

大多数严重的急性脑损伤患者，需要进行急性期的气道保护和机械通气，一般选用气管内插管。经喉入路，使得口腔护理、沟通和喂养具有挑战性，通常是患者的耐受性差，必要时使用镇静剂。因此，临床医生经常考虑做气管切开术。气管切开术的预期益处包括增强患者的舒适程度，改善肺部卫生，减少镇静的要求。然而，这一过程并非没有风险。早期并发症包括食管和气道损伤、气孔出血和气压性创伤；延迟并发症包括感染、气管软化、气管狭窄等。在急性脑损伤患者中进行的观察性研究表明，早期气管切开术可能与较低的住院发病率和改善临床结果相关。脑损伤患者行早期气管切开术可能会加速其从呼吸机中解放出来的时间，同时保持呼吸道畅通开放，可降低ICU 的监护时间及长期死亡率。大部分重症监护人群的检查结果研究数据显示，早期气管切开术与晚期气管切开或延长插管时间相比死亡率显著降低，机械通气时间和ICU 停留时间显著减少，使卫生保健医院资源受益[6]。

创伤性脑损伤是全球死亡和残疾的主要原因，并且代表了一个关键的公共卫生和社会经济问题。创伤性脑损伤的范围可以从轻微脑震荡，短期和可逆症状到严重和永久性脑损伤。目前的治疗选择仅限于外科手术和支持治疗。从病理生理机制层面，创伤性脑损伤数小时和数天内引发强烈的免疫反应。这种免疫应答的特征在于由外周免疫细胞和脑星形胶质细胞和小胶质细胞的活化，无论是在患者和创伤性脑损伤的动物模型中受损组织的浸润[7]。使用组织学、流式细胞术或活体显微镜提供的证据表明，嗜中性粒细胞是进入脑损伤，随后巨噬细胞、树突细胞和T 细胞，最终发生继发性脑损伤。在创伤后3～5 d 的受控皮质冲击模型中观察T 细胞浸润受损组织。然而，发现浸润T 细胞的数量在创伤7 d 后减少了。最近，在横向液体冲击伤后3 个月报告了持续的慢性T 细胞浸润，然而，这与慢性炎症的严重程度无关。因此，已经证明T 细胞在急性和慢性期期间浸润TBI 中的脑实质。此外，一些研究表明，T 细胞加重脑损伤。在创伤性脑损伤早期阶段的实验研究进一步表明，循环T 细胞的数量与T 细胞浸润和炎症反应以及撞击部位下的细胞死亡相关[8]。因此，对于创伤性脑损伤的干预时机极其重要，本研究旨在探讨重型颅脑损伤患者气管切开时机的临床效果观察。研究发现早期气管切开较晚期切开显著提高重型颅脑损伤的治疗效果，并且降低不良反应的发生率，值得临床中推广。