云南农村老人慢性病防治问题与对策研究

金美花，王韩，管梦丽，耿君，彭衣，马远航，张河川

（云南经济管理学院，云南·昆明 650106）

2018年中国≧60岁的老人达总人口17.3%，成为世界上唯一老年人过两亿的国家，2020 年≥60岁老人将达到2.48 亿[1]，与衰老密切相关的高血压病持续上升，我国现有3.3 亿高血压病人，每年新发病例1000 万，有200 多万人因高血压并发中风和冠心病（CVD）而死亡。老年人占高血压总患病60%～70%[2]，是“健康中国战略”和慢性病防治的重点群体。

由于农村老人受教育↓→健康素养和慢性病（NCD）自我管理能力↓，在农村基层卫生保健（PHC）服务不足的情况下，青壮年进城务工→留守老人增加→农村老人物质照顾+精神照顾+医疗照顾“三M”十分脆弱→“健康生活方式+规范药物治疗”依从性↓→高血压知晓率32.1%、治疗率22.3%、控制率2.2%，远低于城市（71.3%、66.4%、22.5%）[3]。尤其在欠发达的西南边疆，云南农村高血压患病27.4%高于全国23.40%，≧55 岁高血压治疗率7.1%,控制率0.35%显著低于全国水平，具有偏远村庄村民患病显著高于近郊村民的特征[4-5]。云南农村地区老年人高血压及CVD 防治，成为了健康老龄化急需解决的课题。

本文以《国家慢性病防治公共卫生服务规范》中明确的高血压、糖尿病、冠心病/中风为研究内容，对云南农村老人做问卷调查，旨在掌握云南农村NCD防治公共卫生服务中存在的问题，为有效控制农村人NCD、促进健康老龄化提供依据。

一、对象与方法

（一）对象

随机抽取云南省曲靖、保山、楚雄、昆明、大理等15 个市州的800 位≥60 岁农村老年人，做一对一入户访谈和问卷调查，收回有效问卷657份（有效率82.13%）。其中男占42.01%,女57.99%；年龄构成60～69 岁232 人（35.3%），70～79 岁255 人（38.8%），≥80 岁170 人（25.9%）。其中文盲占64.5%，受教育≤6年占34.5%。

（二）方法

自制调查问卷，内容包括人口学资料（年龄、性别、文化程度、经济收入、居住状况），社会支持、NCD 及既往病史、国家基本公共卫生服务的可及性及其当地PHC 的评价。现场调查由同意培训后的调查员深入农村入户做一对一访谈完成问卷。回收问卷由专人整理后，使用SPSS 20.0录入和分析。

二、结果

（一）云南农村老人NCD流行现状

农村老人中80.82%患有慢性病；其中属《国家基本公共卫生服务规范》的慢性病，患病率依序为：高血压40.18%＞冠心病5.78%＞糖尿病5.48%＞中风5.78%（见图1），但未见性别差异。

（二）慢病老人获取PHC基本公共卫生服务现状

表2 显示，在农村NCD 老人中，从不参加免费体检以高血压老人最多17.8%，其次是中风和糖尿病（11.76%和11.11%），最低的是冠心病7.89%。在国家提供慢病管理的基本公共服务中，83%～74%老人获得PHC 用药指导（尤其以糖尿病获得指导最多）；每2 周测血糖血压1 次未超过1/2(43%～27%)，接受PHC 相关健康教育的出糖尿病大1/2 外，其余27%～40%之间。获得社区PHC情绪/心理疏导等心理关爱的最低，仅占抽样的1/3。

图1 影响农村老人健康CVD的性别分布（%）

表2 农村NCD老人获取基本公共卫生服务现状（n，%）

（三）农村慢病老人就医障碍与疾病发展

农村慢病老人中“小病拖，不得已才就医”中风47.06%＞的高血压43.94%＞冠心病44.74%＞糖尿病30.56%；而近2 年住院4 次以上的排序：糖尿病11.11%＞冠心病10.53%＞中风8.82%＞高血压6.43%。未及时就医是因为自己行动不变，PHC距离太远和无人陪伴看病（见表3）。

表3 农村老人就医障碍与住院现状（n，%）

（四）农村慢病老人社会支持

调查表明93%的老人均有新农合（见表3），他们的医药费1/2 可获医疗表现得支付，还有5%-8%的人需要全部字符医药费；还有1/4 到40%老人的医药费需要子女来支付；而3-4 成的老人同住子女经济困难，他们中45%-36%的同住子女外出打工，他们中15%的人以及丧偶，1/3 的人尚需要照顾留守的儿孙。社会支持十分脆弱。

表4 农村不同慢病老人的社会支持的比较（n，%）

（五）农村慢病老人对PHC服务的评价

图2 示，被调查老人对PHC 服务不满以病种不一，冠心病不满高达42%，糖尿病（31%）和高血压次之27%，最少是中风9%。对PHC 不满的主要原因依序为：专业水平低、服务态度不好、设备落后、医疗用药品少，收费高和医保范围小。冠心病因为无法在PHC 无法做心电图而认为PHC 设备落后43.75%；45.71%高血压病人认为村医的专业性太低，66.67%中风病人不满于PHC 药品种类太少。

图2 农村老人对PHC不满的疾病分布%

表5 农村慢病老人对PHC服务不满的原因（n，%）

三、讨论

云南因历史的原因，社会经济较落后，基层卫生保健（PHC）服务城乡不均衡→云南人均寿命位居全国倒数第二（2010年）。党的十九大提出“健康中国战略”，并就中国慢性病管理出台和反复修改了《国家基本公共卫生服务规范》对60 岁老人动态建立健康档案，对高血压及其并发症（中风和冠心病）、糖尿病的定期随访及内容做出了具体的要求，2017 年国家又出台《中国慢性病中长期规划2017-2030》，加大了慢性病的干预力度，无论对对实现云南省政府提出的“健康云南”，还是促进健康老龄化均具重要的意义。

（一）影响云南农村老年人健康的主要NCD

我们的调查结果表明，云南省60 岁以上人NCD 患病率高达80.82%高于外省同龄老人的74.45%。高血压患病率达40.18%，其并发症冠心病和中风分别达5.78%和5.78%，高血压是后两个疾病的预测因子。云南省农村老人高血压的三级预防显得十分紧迫。农村地区认真实施《国家基本卫生公共服务规范2017》就显得非常重要。

（二）农村NCD老人获取PHC服务有限

调查数据显示，农村老人对PHC 服务不满较高（冠心病42%，糖尿病31%，高血压27%，中风9%）。有8%--18%的NDC老人未参加国家要求每年一次的健康体检，有20-30%的NCD 老人并未获得PHC 用药指导；有43%～27%的老人未能得到每2 周测血糖和测血压的公共卫生服务，仅有50%～30%不道德老人接受过PHC 健康教育，的到PHC 情绪/心理疏导的仅占抽样的1/3。可见，《国家基本公共卫生服务规范（第三版2017）》并未能在云南的农村地区得到执行。急需引起相关部门的重视，检查督导此项基本公共卫生的执行，做好老年人NCD健康管理，减少中风和冠心病等并发症发生。

（三）农村NCD老人社会支持薄弱

由于农村老人慢性病干预不到位，导致农村老人两年内住院次数≤3次糖尿病80.56%，高血压占92.42%，中风占88.24%，冠心病84.21%。由于农村老人慢病率高/受教育程度低，限制了老人NCD的认识与重视，加上同住子女家庭经济困难占到36%，他们中近45%的老人的子女需要外出打工，导致有病“无人陪同看病”。加上村医提供相关健康教育和随访不到位，留守老年人忙于照顾留守儿，导致老人“小病拖，不得已才看病”。高血压病为得到有效管理和控制，拖成中风和冠心病，演变成灾难性后果。尽管90%以上农村老人享有新农合，但就诊时医保支付仅63%，25%尚需靠子女支付医药费。调查数据表明，农村NCD 老人的正式社会支持和非正式支持都很薄弱，需要国家政策和经济上更多支持。

（四）急需加强云南农村薄弱PHC

农村慢性病老年人在对当地PHC服务满意度较低，不满的主要原因依序为：专业水平低、服务态度不好、设备落后、医疗用药品少和收费高。冠心病老人对PHC 服务不满意高达42%，因村医无心电图设备，认为PHC 设备落后高达43.75%；45.71%高血压病人认为PHC 专业性水平低，不能满足防治的需求；而66.67%中风病人对PHC 配备的药品种类过少不满意。在对村医的访谈中发现，村医工资过低、无“五险一金”的保障、培训不够、人少事多，是影响其工作积极性的主要障碍。因此，国家因从村医的劳动保障、专业培训及工作考核入手，提高农村公共卫生服务的效率，从而实现“健康云南”和促进健康老龄化进程。

方法：抽取云南省15 个州市≥60 岁800 位老人做高血压、中风、冠心病、糖尿病防治的问卷调查。

结果：1.农村老人NCD 患病率依序为高血压40.18%＞冠心病5.78%＞糖尿病5.48%＞中风5.78%，患病无性别差异。2.慢病老人获取PHC基本公共卫生服务现状不够乐观。3.“小病拖，转重住院”的状况明显。4.农村老人经济收入较低，社会支持不足。5.农村PHC 设备条件差，老年人对PHC服务满意度较低。

结论：云南农村老年人NCD 患病率高，急需引起相关部门的重视，开展高血压的三级预防，监督落实农村老年人的基本公共卫生服务，从政策和经济上加强老年人的社会支持，提高村医的专业水平和劳动保障，从而实现“健康云南”和促进健康老龄化进程。

感谢课题成员精诚合作及努力，谨向各位参与心现场调查的同学表示诚挚的敬意！

这次农村老人的健康调查，不仅使我们更深入地了解农村老年人生存和健康状况，还在调查过程中获得心灵的成长。我们都是第一次去偏远的农村了解老年人的健康状况。看到许多老年人的生活状况，引发小组成员对“农村老年人健康状况”的思考，激发了对农村老年人的责任感。在与老人面对面的沟通中，更深入地了解到老一辈人的经历，在认真完成问卷的过程中感受到老人所思所想和所需，使我们更敬佩这些爷爷奶奶。这种感动化成“将调查数据分析→反馈于政府→尽快完善我国农村养老服务体系，提高服务质量→促进农村健康老龄化。历时一年的农村老人健康调查，虽然很累，但过得很充实和快乐，调查过程促使文盲由被动学习转变为主动学习，尤其是在文献收集、问卷设计、深入访谈、资料整理、数据录入和分析中，学会了追究潜藏于农村老人健康表象之后更深刻的“人人享有健康”问题。