个案管理在高水平CD4+T淋巴细胞的男男性行为HIV感染者中的应用

2020-04-07 08:00陆春燕黄金萍梁江明梁富雄曾小良鲁鸿燕石素洁
护理研究 2020年5期
关键词:个案抗病毒感染者

陆春燕,蒋 莉,黄金萍,梁江明,梁富雄,曾小良,鲁鸿燕,石素洁

(1.广西壮族自治区疾病预防控制中心,广西530028;2.广西医科大学护理学院;3.南宁市第四人民医院)

目前,我国艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)疫情仍相当严峻。其中,一个值得关注的问题是通过男男性行为(man have sex with man,MSM)途径感染人类免疫缺陷病毒(human immune deficiency virus,HIV)的人数在逐年上升。MSM中HIV感染者文化程度较高,更关注自身的身体健康,检测出HIV阳性时,CD4+T细胞水平高于异性传播途径者。由于CD4+T细胞水平较高的感染者,其免疫功能好,相关并发症少,可导致这一部分人群的治疗意愿不高、治疗依从性低和失访率高,从而增加治疗失败率和耐药率[1]。因此,对高水平CD4+T细胞的HIV感染人群的疾病管理是一个巨大的挑战。个案管理模式作为一种新型医疗管理模式在西方国家始于20世纪80年代。此模式被认为是可提高抗病毒治疗依从性的一种管理模式[2]。本课题组尝试在高水平CD4+T细胞HIV阳性MSM人群中实施个案管理,取得良好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取广西壮族自治区疾病预防控制中心关爱门诊2015年9月—2017年9月新确诊的HIV阳性132例MSM感染者为研究对象,随机分为观察组和对照组各66例。纳入标准:符合《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》第4版诊断标准;通过MSM感染;年龄≥18岁;CD4+T细胞≥500/μL;意识清楚,有良好的文字或语言沟通能力;在本门诊随访的感染者。排除标准:严重肝、肾疾患及心功能不全者;有严重的精神疾病和认知障碍;不愿意参与此研究者。本研究获广西壮族自治区伦理审查委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组 采用现有常规治疗与护理进行照护及随访管理。①常规护理:用药指导、心理护理、健康宣教;②随访频率:病人在开始抗病毒治疗后半个月、1个月、2个月、3个月进行随访,3个月期间无药物不良反应及检验结果异常情况,改为3个月随访1次,每年随访4次;③随访内容:病人是否按时服药、身体有无出现不适症状、预约下次检查及领药时间、告知最近1次检测结果;④随访方式:电话随访、面对面交流。

1.2.1.2 观察组 予以个案管理进行干预,包括转介对接、综合评估、一对一咨询、持续性随访与支持。①诊前管理:做好新确诊HIV病人的无缝转介,动员病人尽快到抗病毒治疗点就诊并预约第一次就诊时间。②收案:个案管理师按16项个案评估核查清单(含生理、心理、社会支持系统)对感染者进行评估,包括对AIDS知识的了解、治疗意愿、抗病毒治疗认知态度、合并状况、心理问题、经济就业情况等内容,建立个案管理档案。③首次依从性咨询与完善相关检查:将16项个案评估核查清单汇总后进行分析,从病人最担心最顾虑问题作为切入点展开咨询。运用相关的手册、漫画等宣教资源讲解AIDS的相关知识,尤其是早治疗的重要性,激发病人早治疗意愿,改变对AIDS的认知态度。同时注重对有心理负面情绪的病人进行心理疏导。向病人介绍国家免费治疗政策、地方惠民政策等,打消病人顾虑。再次确认病人的治疗意愿后完成相关检查并预约第2次就诊时间。④服药前用药咨询与指导:制定个体化的服药方案。运用“依从性”漫画卡讲解抗病毒治疗保持良好依从性的重要性,讲解早期药物不良反应、处理办法和注意事项(包括饮食、营养、作息等),增加病人治疗信心和勇气。⑤持续性随访及依从性教育:服药后3 d进行电话回访,追踪病人服药情况及生理、心理的变化等,针对正向行为给予鼓励,负向行为给予纠正。15 d后进行第1次复诊,个案管理师评估病人的用药依从性和身体状况,根据存在问题进行个体化指导。整个治疗期间借助电话或微信等与病人保持联系,提供持续性支持。⑥结案:评估病人的服药依从性、药物不良反应、应对能力、心理状况、安全套使用率、生活习惯、饮食作息等情况是否已达目标,由个案管理师填写结案表纳入常规治疗管理模式。

1.2.2 评价指标 ①确诊到开始治疗的时间。②治疗依从性:过去30 d的依从性=(病人应该服药的次数-漏服药的次数)/病人应该服药的次数×100%。③12个月治疗维持情况:随访满12个月时病人是否还在服用抗病毒药物。④CD4+T细胞的变化。⑤病毒抑制率:HIV感染者RAN水平低于检测试剂的最低检测值定义为病毒抑制。⑥治疗率。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0版软件包进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(±s)或中位数、四分位数间距[M(P25,P75)]表示,使用t检验或Mann-WhineyU检验。计数资料以百分比表示,使用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感染者一般资料比较 自2015年9月—2017年9月共筛查感染者586例,筛查过程中,符合条件的感染者144例,拒绝参与12例,最后共132例感染者参与本研究。将病人随机分为对照组和观察组,两组感染者基线情况比较见表1。

表1 两组感染者基线情况比较

2.2 两组感染者抗病毒治疗情况 对照组和观察组分别治疗55例和63例,治疗率分别为83.33%,96.45%,差异有统计学意义(χ2=5.11,P=0.024)。两组感染者抗病毒治疗情况比较见表2。

表2 两组感染者抗病毒治疗情况比较

3 讨论

3.1 个案管理模式对MSM人群中HIV感染者抗病毒治疗时间的影响 国家对抗病毒治疗的观点:建议对有治疗意愿的所有HIV感染者和AIDS病人均实施抗病毒治疗。随着抗病毒治疗观点的更新,意味着有更多的高CD4+水平的感染者获得了抗病毒治疗的机会。这给HIV感染者带来机遇的同时也带来了新的挑战[3]。目前,我国高基线CD4+T细胞HIV感染者的治疗和随访的现状并不乐观[4-5]。同时,我国MSM人群感染HIV多为AE毒株,其特点是致病力强、潜伏期短,感染后多在4~5年进展为AIDS,更需要尽早诊断、尽早治疗[6]。基线CD4+T细胞水平越高,免疫功能重建越好,且在治疗早期上升迅速,后期将逐渐平缓进入缓慢增长期[7-9]。因此,如何加强对高CD4+T细胞水平的新确诊HIV感染的MSM人群疾病管理,帮助其尽早开展抗病毒治疗,以获得免疫重建的最优治疗效果和早期效应的最大化是AIDS管理的重要课题。个案管理首次咨询的重点之一就是全面评估个案情况,针对病人的不同情况制定个性化的个案管理方案。通过咨询和讲解,尽可能打消病人的顾虑,取得病人对治疗的认可,提高治疗意愿,缩短检测阳性到治疗的时间。

3.2 个案管理模式对HIV感染者治疗依从性的影响 有研究表明,病人在对疾病的严重性、治疗的重要性以及治疗方案等认识不到位时,容易降低用药依从性甚至是放弃治疗。个案管理在全面、精准评估病人的综合情况后,个性化制定系统的诊疗和自我管理的干预措施,通过增加病人对疾病的认知来改变其行为。国外对护理个案管理在AIDS领域的研究开展的较早,取得了较好的效果[10-14]。2012年国际艾滋病医师协会建议将个案管理应用于AIDS临床护理领域,以保证感染者治疗和护理的延续性,提高HIV感染者的疾病管理质量。我国近年来也开始尝试将个案管理应用于临床HIV感染者/AIDS病人的疾病管理,提高了病人的治疗意愿和用药依从性[15-16]。个案管理应用于高CD4+T细胞基线水平的新感染HIV的MSM人群,取得了较好效果。在病人开始服药后,重视对治疗初期药物不良反应发生与否的追踪,并对出现的问题予以及时正确的指导,避免病人出现松懈或放弃治疗。在后续的随访中,与病人建立信任、良好、密切的关系,保持联系,及时发现个案动态变化,有效地提高了病人的治疗依从性及随访及时率。

3.3 对高基线CD4+T细胞水平MSM人群中HIV感染者实施个案管理的意义 在本研究中,个案管理的干预模式能有效提高HIV感染者的治疗率,缩短感染者从确诊HIV感染到开始治疗的时间,提高抗病毒治疗的药物依从性。这一研究结果与李建维等[15]的研究结果相似。李建维等自2015年开始将个案管理应用于性病、AIDS门诊,结果发现,与个案管理模式应用前相比较,病人治疗率从86.86%上升到93.60%,用药完全依从性从96.33%上升到99.00%,病毒抑制率从96.33%上升到99.00%。田波等[16]发现在实施了个案管理后,虽然抗病毒治疗的维持率并没有显著提高,但是病毒抑制率由89.6%提高到96.7%。

但在本研究中,两组感染者12个月治疗维持率、治疗前后CD4+T细胞变化以及病毒抑制率方面差异无统计学意义。可能与本研究所选择的人群高学历占比较高,两组大学及以上学历占比分别为65.15%和61.12%。良好的教育背景使得受试对象更注重自己的健康,一旦开始治疗就更容易坚持下去。同时,本研究选择的人群基线CD4+T细胞水平较高,感染者免疫功能较好,可能导致治疗后两组CD4+T细胞水和病毒抑制率差异不大。

4 小结

提高高基线CD4+T细胞水平MSM人群HIV感染者的治疗意愿、尽早开始抗病毒治疗和维持良好的用药依从性是提高治疗效果、降低病毒载量、减少HIV传播和提高感染者生存期的重要措施。因此,采取何种有效的护理干预措施,能提高MSM人群HIV感染者疾病管理的质量,需要医护人员不断的探索。虽然本研究为单中心研究、样本量较小,且样本均选取于广西壮族自治区,但是良好的效果值得在临床进行多中心进一步探讨,以期不断优化,建立更科学、系统的个案管理策略来提高MSM人群HIV感染者的疾病管理质量。

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