腹膜透析病人的运动功能研究进展

王 慧，沈麒云，张卫红，李黎梅，张先闻

（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）病人的透析治疗方法之一。据不完全统计，目前我国腹膜透析患病率约为39.95/100万，约55 000例[1]。与健康人群相比，腹膜透析病人的运动功能（motor function）通常较低，这可能引起神经肌肉功能、运动耐量和心肺适能降低，而肾脏疾病的特殊表现进一步加重了这种衰弱的身体状况[2-3]。随着时间的推移，这些分解代谢反应可能会导致功能受限，不仅影响日常生活活动能力，而且还会导致病人进一步减少运动量，如此恶性循环，引起腹膜透析病人肌肉质量和力量下降，营养不良加剧，健康相关生活质量下降，更有甚者，导致腹膜透析失败而进入血液透析治疗[4]。因此，加强腹膜透析病人运动功能的监测并通过恰当的方式提高其运动水平是腹膜透析病人综合管理不可或缺的一部分。本文就腹膜透析病人的运动功能研究现状进行综述，并探讨腹膜透析病人运动干预相关临床研究的切入点。

1 运动功能及测量方法

运动功能是指个体执行或完成特定体力活动（如步行、爬楼梯）的水平，与日常生活活动能力和生活质量密切相关[5]。美国国立卫生研究院（NIH）[6]将其分为5个维度。①耐力：特定强度下的心肺功能、生物力学和神经肌肉功能；②移动性：身体从一个地方到另一个地方的运动能力；③力量：肌肉对抗其他物体产生力度的能力；④灵巧性：发生在身体部位的小肌肉运动和/或协调手指快速而准确地操纵物体的能力；⑤平衡性：在静态和/或动态情况下，调整身体方向，保持直立姿势，不跌倒地移动和行走的能力。不同维度的运动功能对应的测量方法见表1。

表1 运动功能对应的测量方法[5,7]

2 腹膜透析病人的运动功能状况

肾脏病指南[8-9]明确指出，肾内科医护人员应鼓励腹膜透析病人增加体力活动，以提高运动功能。然而，腹膜透析病人因害怕透析管感染、腹内压力和疝气、腹腔内水分等原因拒绝参与运动[10]，间接导致腹膜透析病人的运动功能逐渐下降。Zuo等[11]对肾小球滤过率为（2.3±2.7）mL/（min ·1.73 m2）的95例老年腹膜透析病人评估发现，峰值耗氧量仅为（19.0±5.1）mL/（kg ·min），其中，95例病人有91例（96%）心肺耐力下降（即VO2peak≤0.81×年龄调整的VO2peak值），有62例（65%）严重下降（即VO2peak≤0.62×年龄调整的VO2peak值）。Cupisti等[12]选取71例老年腹膜透析病人，通过30 s椅子坐立试验测得其下肢运动功能下降，有84.5%的病人无法达到年龄、性别对应的预期次数。而Ulutas等[13]调查发现，69%的老年腹膜透析病人需要辅助器才能从椅子上站起来，有51%的病人无法在正常时间内完成起身行走试验。Uchiyama等[14]对50例帕金森病人[年龄（63.8±9.6）岁]用上肢握力、股四头肌肌力、步速和递增往返步行试验等方法测得的运动功能均低于正常值。Painter等[15]纳入年龄较小[（48.6±16.2）岁]的45例腹膜透析病人，测试发现所有运动功能指标均低于正常人群，包括步速（1.10±0.30）m/s，握力（33.9±13.7）kg，6 min步 行 试 验（6MWT）仅 有（62.2%±17.8%）可达到（年龄-性别）预测值。

3 腹膜透析病人的运动处方

运动干预作为提高慢性病病人运动功能的主要方式，科学的运动处方，即因人而异的运动频率、运动强度、运动类型和运动时间，是适用于绝大多数病人的一种健康教育形式。由于目前针对腹膜透析病人的运动干预研究较少，尚无明确的腹膜透析病人运动处方。因此，参考慢性肾脏病及血液透析病人的运动处方[8-9,16]，可总结为：运动频率一般为每周2次或3次递增至每周3～5次；运动强度则是达到预计最大心率（计算方式：220-年龄）的55%～70%，通俗地讲，即“微微出汗”或“有点累”；运动类型通常是有氧运动、抗阻运动以及柔韧性运动；运动时间至少每周180 min。近期，Isnard等[17]发表的综述分享了腹膜透析病人的运动经验，针对运动功能为低、中、高的病人推荐不同的运动方式（见表2）。

表2 低、中、高运动功能腹膜透析病人的运动推荐

4 腹膜透析病人运动管理的切入点

体力活动欠缺是心血管疾病和慢性肾脏病全因死亡率的重要因素[18]。Shi等[19]研究表明，6MWT达到396 m的腹膜透析病人生存率显著高于未达到者（Logrank=4.983，P=0.026），且未达到者的腹膜透析失败率更高（Log-rank=4.838，P=0.028）。运动干预作为腹膜透析病人综合管理的一部分，开展相关临床研究是当前的一大热点问题。

4.1 腹膜透析病人的运动自我效能 运动自我效能是指个体在不同环境中对自我组织和执行运动行为的信心判断[20]。Clarke等[21]的质性研究发现，慢性肾脏病病人对运动的积极态度反映了其自主动机，包括为了健康而运动、娱乐以及增加社会交往，而家庭支持和恰当的目标设定是运动的动机。有研究认为，提高慢性肾脏病病人运动行为改变的第一阶段应是提高病人的自主性和运动自我效能，并建立支持网络[21]。贾成玮[22]采用慢性病自我效能量表（Self-Efficacy for Managing Chronic Kidney Disease 6-Item Scale，SES6）测 得 的110例腹膜透析病人自我效能得分为（6.87±2.06）分，其中52.73%的病人为低等水平。因此，如何提高腹膜透析病人的运动自我效能，让病人积极主动参与运动锻炼是临床亟须解决的一个科研问题。

4.2 腹膜透析病人的运动处方设计 在为腹膜透析病人制订运动干预措施时，不应忽视每个个体健康状况的特殊性。因此，个体化的运动处方是促进腹膜透析病人参与运动的有效工具。然而，对透析病人实施运动干预的研究主要集中在慢性肾脏病未透析[16,23]以及血液透析治疗[24]的病人。但二者的运动处方不一定适用于腹膜透析病人，这是因为腹膜透析治疗可能存在一些干扰病人参与不同类型运动的生理因素，如在腹膜腔中留腹膜透析液，运动可能带来透析管路的感染风险增加，发生疝气风险增加等[25]。Greenwood[26]指出，游泳不应作为腹膜透析病人的运动推荐，因为这可能引发腹膜炎，像举重、慢跑这样较为剧烈的运动可在空腹（指不含腹膜透析液）的情况下进行，而步行、骑自行车这种冲击力较低的运动可在非空腹状态下进行。进一步的研究应梳理出腹膜透析病人实施运动干预的潜在障碍（包括心理、生理），这对制订腹膜透析病人的运动处方存在较大的实践意义。此外，根据心率制订的运动强度处方不适于腹膜透析病人，原因在于：首先，腹膜透析病人运动时的心率反应与健康个体不同；其次，腹膜透析病人可能服用影响心率的药物；再者，腹膜透析病人的液体负荷会影响心脏对运动的反应。因此，选取何种指标判断运动强度也是运动处方设计过程中需要考虑的问题之一。

4.3 腹膜透析病人的运动依从性监测 病人的运动依从性对于长期运动干预计划的实施是至关重要的，如果无法坚持运动，其效益也不会延续。但腹膜透析病人参加运动的状况不容乐观，依从性过低是重要原因之一[27]。考虑到腹膜透析是一种门诊治疗手段，病人主要在家自行透析，如何通过恰当的方式对腹膜透析病人开展居家运动管理是临床医护人员需要探讨的问题。近年来，以互联网为载体的线上运动干预项目正持续展开。多项研究表明了“互联网+运动”的管理模式同样能够提高慢性病病人的运动功能、生活质量以及治疗依从性等[28-30]。但现有的研究又说明了基于互联网的运动干预也存在一定的局限性。Vandelanotte等[31]发现≤3个月时，有60%的病人报道有良好的运动行为改变，3～6个月则为50%，而＞6个月仅为40%，长期运动行为的有效性还有待进一步探讨。

5 小结

慢性肾脏病，尤其是接受透析治疗的终末期肾脏病病人，易出现多种并发症（如高血压、心血管疾病、慢性贫血或糖尿病等），并接受多种药物治疗（抗心律失常药、磷结合剂、降糖与降脂药及其他药物等）。因此，督促病人进行规律运动是非常困难的，而且若不定期监测其运动量是十分危险的。现有的证据表明，运动干预对慢性肾脏病病人来说是有效、安全和切实可行的[16]。定期运动有益于降低心脏代谢危险因素，提高生活质量，保护肾脏，延缓和预防肾病进展。此外，美国肾脏病基金会指南指出，应至少每6个月进行1次肾脏病病人的运动功能评估及运动计划的重新拟定[32]。如何提高腹膜透析病人的运动自我效能，并且为其制订可行的个体化运动处方是临床医护人员面临的一大挑战。