中国老年人自杀意念发生率的Meta分析

王 珊，陈 欧，赵 妹，吴 方，王雅琦，王克芳

（山东大学护理与健康学院，山东250012）

自杀是全球所面临的重大公共安全问题，据世界卫生组织报道，全世界每年将近有80万人自杀身亡[1]。2013年—2014年中国平均每年的自杀人数为10.798 4万人，其中65岁以上的自杀老年人占38.2%[2]。自杀意念（suicide ideation）是自杀行为的前奏，是指有了明确的伤害自己的意愿，但没有形成自杀的计划，没有行动准备，更没有实际的伤害自己的行动[3]。不断涌现的证据表明，自杀意念、自杀企图以及完成自杀之间存在着紧密的关系，通过对自杀意念的研究有利于为自杀的预防和干预提供策略支持[4]。目前，关于老年人自杀意念的研究相对少见，并且由于研究对象来源、样本量、调查工具以及调查的时间范围等的不同，各研究的自杀意念发生率也相差较大。基于此，本研究拟通过Meta分析的方法探讨中国老年人的自杀意念发生率，以期为改善老年人的心理状况，预防老年人自杀的发生提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索PubMed，Web of Science，Elsevier，Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊全文数据库（VIP），搜集自建库以来至2018年6月公开发表的有关中国老年人自杀意念的文章。中文检索词为：“老人、老年人、机构、养老院、自杀、自杀意念”，英文检索词为：“China,Chinese,elder*,old*,nursing home,suicidal ideation,suicidal,suicide”。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①研究类型为横断面研究或提供了基线数据的其他类型研究；②研究对象为年龄≥60岁的中国老年人；③以自杀意念发生率为结局指标，需报告样本量、自杀意念发生人数、自杀意念发生率以及其他较为详细的基本信息；④可以获取全文；⑤语种为中文和英文。排除标准：①研究对象为某一特定疾病的老年人；②数据明显异常或数据缺失而未能联系上作者进一步补充的研究；③同一数据，重复发表的仅纳入信息最为完整的研究;④文献研究质量评价＜14分者。

1.3 文献质量评价 采用澳大利亚乔安娜循证护理中心(Joanna Briggs Institute，JBI)研制的偏倚风险评价标准评价纳入文献。从立题依据、抽样方法、纳入排除标准、特征描述、工具信效度、资料真实性、伦理问题、统计方法、结果陈述、研究价值10个方面来评价文献质量。根据条目符合程度计分：0分为不符合要求，1分为提到但未详细描述，2分为详细全面描述。总分为 0～20分，当文献得分≥14分可认为偏倚风险较低[5]。

1.4 文献资料提取及质量评价 由两位研究者各自对入选的研究进行资料提取和质量评价，出现差异时经讨论决定，若仍然存在争议，则由第三方决定。提取的资料内容包括第一作者、发表年份、调查时间、人群来源、抽样方法、女性比例、平均年龄、样本总量、自杀意念发生人数、自杀意念发生率等。

1.5 统计学方法 应用Stata14.0软件进行Meta分析。鉴于常用的Meta分析方法“倒方差法”在合并较大或较小的发生率时容易出现较多问题，特别是发生率趋近于0或1的研究计算出的方差趋近于0时，会进一步使该研究被赋予极大的权重，最终导致无法采用倒方差来合并效应量。而本研究纳入的文献自杀意念发生率为1%～26.01%，因此首先利用“双反正弦法”对数据进行转换，然后对转换后的率进行Meta分析，得到合并转换后率及其95%CI。最后，将合并转换后率及其 95%CI转换回原来的发生率（P）及其95%CI[6-7]。利用 Homogeneity test(Q检验)和I2值对纳入的研究进行异质性检验。当异质性检验结果P＞0.1且I2＜50%时，可认为研究的异质性可接受，采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。根据不同因素的分组进行亚组分析，并基于方差分析的Q检验进行亚组的差异比较[8]。采用Meta回归进行异质性的探索。通过敏感性分析探讨单个研究对合并自杀意念发生率的影响。最后，通过漏斗图和Egger's检验对研究的发表偏倚进行评价。当研究存在发表偏倚时，通过剪补法进一步检验合并结果是否稳健。

2 结果

2.1 文献初步筛选 通过计算机的初步检索，共检索到2 396篇文献，通过其他途径补充文献16篇，通过去除重复文献、阅读问题、摘要以及全文对文献进行筛选，共纳入符合标准的18篇文献。具体流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献质量评价结果 采用JBI推荐的横断面研究质量标准对初步纳入的18篇研究进行质量评价，18篇文献研究质量得分均≥14分，偏倚风险较低，全部纳入分析。纳入研究中关于农村老年人的有6篇，城市老年人的3篇，养老机构老年人的5篇，城乡老年人3篇，海外华裔老年人的1篇，共纳入54 162人，其中男性老年人26 993人，女性老年人27 169人。纳入研究的基本特征与质量评价结果具体见表1。

2.3 Meta分析结果 所纳入的18项研究显示，中国老年人自杀意念发生率为1.00%～26.01%。Meta分析结果证明研究间存在较大的异质性（I2=99.2%，P＜0.001），因此，本研究基于随机效应模型对转换后的率进行合并，合并结果为0.64[95%CI(0.53,0.75)]，自杀意念发生率为9.90%[95%CI（6.96%,13.25%）]，见图2。

表1 纳入研究的基本特征和质量评价结果

图2 中国老年人自杀意念发生率的Meta分析

根据性别、人群来源、研究区域、研究的时间范围（其中研究时间为时点和最近1周的合并为一组）、发表时间、样本量、文献语种、研究工具条目数分为不同亚组，分别计算不同亚组的自杀意念发生率。各亚组之间的结果均存在显著差异，其中女性老年人自杀意念的发生率为12.58%[95%CI(8.59%,17.23%)]，男性老年人自杀意念的发生率则为9.75%[95%CI(6.53%,13.52%)]，两者差异有统计学意义（Qbet=60.84，P＜0.001），结果见表2。对老年人的来源进行亚组分析，发现不同来源的老年人自杀意念发生率差异有统计学意义（Qbet=262.77，P＜0.001）。其中，养老机构老年人自杀意念的发生率为13.35%[95%CI(7.58%,20.43%)]，高于农村老年人，并超过城市老年人自杀意念发生率的3倍。在本研究纳入的文献中，有2项研究是基于全国进行的多中心调查，其余16项则为局部地区的调查，在进行亚组分析时发现，全国组老年人自杀意念发生率为1.78%[95%CI(0.47%,3.93%)],显著低于局部组（Qbet=1 198.92，P＜0.001）。根据研究调查的时间范围进行亚组分析，发现调查时间为最近1周时，得到的老年人的自杀意念发生率最高为13.86%[95%CI(8.18%,20.79%)]。在纳入的研究中，近5年发表的研究自杀意念合并率最低为8.15%[95%CI(5.31%,11.53%)]。依据样本量的不同，进行组间比较，则发现当样本量＜500人时，自杀意念报告率的合并结果则最高，为16.29%[95%CI(13.25%,19.63%)]。根据文献的语种进行分类，结果显示中文组文献的合并结果为13.35%[95%CI(8.76%,18.69%)]，超过英文组合并结果的2倍，差异有统计学意义。研究工具方面，所纳入的研究多采用类别量表进行自杀意念的评定，依据研究工具的条目数进行亚组分析，发现组间差异有统计学意义（Qbet=321.65，P＜0.001），且随着条目数的增加，自杀意念的报告率也随之增加。具体结果见表2。

表2 中国老年人自杀意念发生率的亚组分析结果

以性别、人群来源、研究区域、时间范围、发表年份、样本量为协变量进行单变量的Meta回归，结果显示，女性比例、人群来源、研究时间、年份均不能认为与本研究的异质性有关，仅研究区域、样本量的回归结果显示具有统计学意义（P＜0.05），研究间的方差由0.050 2降为0.043 1和0.032 5，说明其可以解释14.14%和35.26%的异质性，但仍剩余较大的异质性。具体见表3。

表3 中国老年人自杀意念发生率的Meta回归结果

2.4 敏感性分析 对纳入的18项研究采用逐个排除的方式进行敏感性分析。排除任意1项研究后，基于随机效应模型的合并转化率为 0.64[95%CI（0.53，0.75）]，说明各研究对合并效应量的影响并不大，Meta分析结果相对稳定，结果见图3，并且亚组的敏感性分析同样显示结果稳定。

图3 中国老年人自杀意念发生率敏感分析图

2.5 发表偏倚 中国老年人自杀意念发生率的漏斗图及Egger's检验（P＜0.001）均显示本研究具有一定的发表偏倚，使用剪补法后，结果无明显变化，显示结果比较稳健，具体见图4。在进行亚组分析时，部分组别提示可能存在发表偏倚，但通过剪补法检验，结果无明显变化，相对稳健。

图4 中国老年人自杀意念发生率剪补后的漏斗图

3 讨论

自杀是当前社会面临的严重的公共安全问题之一，而老年人被视为发生自杀的高发群体[19]。老年人作为一个弱势群体，与其他群体相比，往往患有更多的身心疾病，并且伴随着躯体功能和认知功能的下降，因此发生自杀意念的风险更高[26]。目前，我国自杀意念的关注对象主要为青少年及精神障碍病人，对老年人的关注度相对不足。并且由于研究对象来源、样本量、调查工具以及调查的时间范围（包括最近1周、最近1个月、最近1年等）等的不同，各研究的自杀意念发生率（1%～26.01%）也相差较大。

本研究通过Meta分析对结果进行合并，结果显示，中国老年人合并后自杀意念的发生率为9.90%；而欧洲和韩国的研究显示，老年人自杀意念发生率则都要稍低于中国，分别为8.5%和8%[27-28]。老年人自杀意念的发生被认为与老年人的人口学资料、身体状况以及社会家庭情况相关，例如老年人的性别、受教育水平、居住状况、共患病等[29]，与其他研究结果[21]一致。本研究在进行亚组分析时，发现女性老年人的自杀意念发生率为12.58%，高于男性老年人。此外，研究结果显示，机构老年人的自杀意念发生率为13.35%，高于农村老年人，并且超过城市老年人的3倍。这可能与我国当前养老机构老年人的身心现状相关，一方面，与其他来源的老年人相比，机构老年人身体功能更差，共患病更多，缺乏自主能力，并且，在入住养老机构后，老年人与其家人、朋友的社会纽带难以维系，缺乏足够的社会支持，容易产生孤独、抑郁[25]；另一方面受传统家庭观念的影响，老年人对于成年子女的孝顺期待很高,特别是持有“养儿防老”观念的老年人对于儿子的孝顺期待更甚，对入住养老机构心理上难以接受[30-31]。基于上述原因可能导致机构老年人更容易产生自杀意念。

与以往的研究[4]不同，本研究在对调查的时间范围进行亚组分析时发现，当调查时间为1周时，自杀意念的发生率最高，而终生的自杀意念发生率反而最低。臧谋红等[32]对中国内地医学生自杀意念进行研究时也发现最近1周组的自杀意念发生率高于最近1年组，但二者均低于既往组。这可能是由于自杀意念往往是暂时的，在接受回顾性调查时，有些老年人可能忘记了自己曾经有过自杀意念，从而导致自杀意念的发生概率有可能被低估[33]，因此，本结论需谨慎对待。

根据文章发表的年份进行划分，结果显示在本研究纳入的文章中，仅有2篇为2008年之前发表，研究对象为我国香港和台湾的社区老人。2008年—2012年发表的文章为5篇，其中关于农村老年人的研究3篇，关于城市和养老机构老年人的研究各1篇，合并后老年人自杀意念发生率最高为13.69%，而近5年对老年人自杀意念的研究相对较多，纳入的人群来源更加广泛，与之前的研究结果相比，近5年老年人的自杀意念发生率明显降低，合并率为8.15%。出现这一结果的原因：一方面可能与研究中老年人的来源相关，上述分析中已得出城市、农村和机构老年人的自杀意念发生率差异有统计学意义；另一方面，随着经济的发展，养老制度的完善，老人的基本生活得到了更完善的保障。2018年中国老龄研究科学中心公布的《老龄蓝皮书：中国城乡老年人生活状况调查报告（2018）》[34]显示，2015年城乡享有医疗保障的老年人比例分别达到98.9%和98.6%，比2006年上升24.8个百分点和53.9个百分点。并且，物质生活得到极大满足之余，新兴娱乐方式进入到老年人视野中，越来越多的老年人更多地参与到了一些新兴文化娱乐活动中，使得老人的精神生活更加丰富[35]。综合上述原因，可能使近年老年人的自杀意念发生率有所下降。

依据研究的样本量进行亚组分析，结果显示样本量＜500人的亚组自杀意念报告率为16.29%，合并率随着样本量的增加而减小。并且，2项基于全国性的多中心调查的合并结果显示，老年人的自杀意念合并报告率为1.78%[95%CI(0.47%,3.93%)]，显著低于局部地区的研究。提示关于老年人的自杀意念的报告率可能与抽样方法、样本量的大小有关，同时可能存在地域性差异，未来的研究在进一步研究不同地区老年人自杀意念时，要注意人群的代表性并且适当增大样本量。此外，根据文献语种进行亚组分析时，结果发现，中文组合并率超过英文组的2倍，分析原因同样可能是由于研究的样本量的大小以及研究人群的来源区域所造成的，中文组研究的样本量相对较小，并且研究人群多选自农村和机构，而英文组的研究样本量相对较大且多来自城市，根据上述分析可知，样本量越小，合并率则会越高，并且城市老年人自杀意念报告率低于农村与机构老年人。因此，可能会造成中文组研究的合并率远高于英文组。

本研究共纳入18篇文献，样本量相对较大。创新之处在于：本研究的研究对象为老年人，并且老年人来源相对广泛，包含城市、农村、机构老年人，通过对其进行亚组比较发现，机构老年人的自杀意念发生率显著高于农村和城市老年人。此外，也发现我国老年人自杀意念的报告率可能会因为样本量和研究区域的不同导致结果不同，对未来的研究具有一定的指导意义。同时，本研究存在一定的局限性：首先，研究间的异质性较大，通过亚组分析、Meta回归分析时发现仅样本量与研究区域可以解释部分的异质性，因此对研究结论需要谨慎对待；其次，本研究纳入的文献使用的自杀意念研究工具不一，本研究仅根据研究工具的条目数量进行了亚组分析，发现自杀意念的报告率会随着研究工具条目数的增加而增加，但工具类型、判定标准以及某些内容的偏差等均可能会导致自杀意念的报告率有所不同。Mortier等[36]对大学生自杀意念发生率进行的Meta分析时根据自杀意念工具的不同将自杀意念分为宽泛组（想死、觉得死了更好等）与狭义组（认真地想过要自杀），发现宽泛组的自杀意念发生率要远高于狭义组。在本研究中所用到的调查工具同样存在此类问题，但由于纳入的文献数量有限而工具多样，因此，本研究未根据研究工具的不同而深入分析，未来可以进一步进行探索。

4 小结

综上所述，近几年我国老年人的自杀意念发生率有所改善，但仍然不容乐观，特别是养老机构老年人的自杀意念需要给予一定的重视。本研究根据不同因素对我国老年人自杀意念发生率进行合并，为今后老年人的心理健康管理及干预提供了一定理论基础。同时研究发现关于老年人自杀意念的调查工具及评价标准尚不统一，因此，未来需要对自杀意念的评定进一步标准化，纳入更广泛的人群从而为开展预防老年人自杀提供更多有价值的信息。