耳源性乙状窦血栓性静脉炎6例诊治分析

高伟 訾定京 杨静 刘丞程 卢连军

(空军军医大学附属唐都医院耳鼻咽喉头颈外科 西安 710038)

乙状窦血栓性静脉炎(sigmoid sinus thrombosis)是临床少见的急、慢性中耳炎颅内并发症之一，以弛张热、头痛及视乳头水肿为主要临床特征。如不及时治疗，可危及生命[1]。在当前抗生素应用时代，乙状窦血栓性静脉炎的发病率明显下降，致死率几乎为零，但同时又因为不规范抗生素应用，掩盖了乙状窦血栓性静脉炎的典型症状，使得早期诊断更为困难[2]。本研究通过分析我科收治的6例乙状窦血栓性静脉炎患者的临床资料，总结抗生素应用下乙状窦血栓性静脉炎的临床特征、治疗方法及效果。

1 资料与方法

1.1 资料 2015年1月～2018年1月在我科住院治疗的耳源性乙状窦血栓性静脉炎患者共6例(表1)，其中男性4例、女性2例；年龄3～65岁，平均(27.67±21.76)岁；均为单耳发病，其中左侧1例、右侧5例；病程40 d～30年，中位病程20年，其中4例胆脂瘤病例病史较长，均于短期内症状急性加重。所有病例均有耳流脓及听力下降的耳部症状，1例极重度感音神经性耳聋、1例混合性耳聋、4例传导性耳聋。其中仅1例患者临床表现为剧烈头痛，并有弛张热，其余患者均无弛张热，3例有间断低热，3例有轻度头痛，均无恶心、呕吐。2例同时伴有耳后骨膜下脓肿形成，其中1例儿童患者曾于外院行脓肿切开引流，换药持续1个月未愈；另1例老年患者同时合并有化脓性脑膜炎，且患有糖尿病，其他病例均无基础疾病。

表1 6例患者的基本资料及临床症状

1.2 辅助检查 所有患者均进行血常规、分泌物培养、检眼镜(眼底镜)、颞骨CT和颅脑磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)及磁共振静脉造影(magnetic resonance venogram, MRV)检查(表2)。其中白细胞计数明显增高的病例仅1例，轻度增高3例。分泌物培养4例未见细菌生长，1例为棒状杆菌，1例为苏黎世放线菌。检眼镜检查仅1例可见视乳头水肿，其余5例均正常。4例胆脂瘤为病因的患者颞骨高分辨CT扫描中均可见乳突骨质破坏，边缘光滑，听小骨结构破坏，甚至消失，乳突区软组织影填充，与乙状窦相连，典型者局部可见积气(图1)。MRI增强扫描可见局部低信号影，脓肿形成者周围明显强化，可见明显三角征(图2)，MRV则表现为患侧乙状窦横窦显影缺失(图3)。2例急性中耳炎为病因的患者颞骨CT所示乳突气房内软组织影，骨质未见明显破坏，乙状窦前壁骨质完整；但MRV表现为患侧乙状窦阻塞，显影缺失。

图1 颞骨高分辨CT图像 显示右侧中耳乳突腔内软组织影，听小骨破坏，乙状窦前壁破坏，局部可见积气(黄箭头)。

图2 颞骨MRI平扫T1增强图像 显示左侧乙状窦区中心低信号影，周围明显增强，即三角征。

图3 MRV成像图像 显示左侧乙状窦、横窦血栓阻塞，未见显影。

1.3 治疗方法 所有6例患者均进行手术联合抗感染治疗，有1例因有糖尿病而血糖控制不佳，围术期使用胰岛素泵控制血糖。抗感染治疗首先选择透过血-脑屏障的广谱抗生素。每例患者均在术中留取分泌物标本进行细菌培养，培养阳性者同时进行药敏实验，根据药敏结果进行调整，持续给药2周，具体药物见表2。手术治疗以保守型手术方法为主，其中3例行乳突根治术；2例行开放式鼓室成形术；1例因胆脂瘤累及颞骨岩部，行岩骨次全切除术，术腔利用邻近胸锁乳突肌瓣封闭。所有病例均充分暴露乙状窦，减压窦壁，彻底清除乙状窦周围肉芽组织。对于其他并发病理改变的同期处理，1例修补迷路瘘，1例切除颈部脓肿并行引流，2例切除耳后脓肿，1例清除脑膜表面肉芽组织，均未进行窦腔穿刺或乙状窦切开取栓。其中1例儿童患者，首先选择鼓膜切开置管引流，效果欠佳，症状无改善后进行乳突根治术。

2 结果

所有患者经治疗后均痊愈，无复发病例(表2)。

表2 辅助检查及手术方式

3 讨论

在耳源性颅内并发症当中，乙状窦血栓性静脉炎约占6%，继脑膜炎、硬膜外脓肿、脑脓肿之后居第4位[3]。目前对于乙状窦血栓性静脉炎发生机制认识存在2种解释[4]，一是中耳乳突病变直接侵犯乙状窦骨壁，比如中耳胆脂瘤，破坏乙状窦骨壁，合并感染时，如果引流不畅，形成窦周脓肿，压迫乙状窦壁，进而破坏乙状窦血管内膜，血细胞及血小板聚集，形成附壁血栓；当血栓感染或增大时可阻塞乙状窦，形成阻塞性血栓。另外一种是中耳乳突感染灶累及乳突导静脉，形成静脉微脓肿，继而形成乙状窦内感染性血栓。在本组病例中，符合第1种理论的患者有4例，均为成人，颞骨CT均显示乙状窦骨壁破坏；符合第2种理论的患者有2例，均为儿童，在颞骨CT中并未发现乙状窦骨壁缺失。在成年人中，乙状窦血栓性静脉炎主要病因是中耳胆脂瘤，在颞骨CT上有明确乙状窦壁骨质破坏时，诊断相对容易。而对于儿童乙状窦血栓性静脉炎，病因主要为急性中耳炎，乙状窦骨壁通常完整，不易早期诊断。因此对于儿童急性中耳炎病例伴有头痛、不规则发热时，需要警惕乙状窦血栓性静脉炎的发生。

现在乙状窦血栓性静脉炎典型的症状及体征并不常见，如剧烈头痛、耳痛、弛张热以及视乳头水肿等，而且在不规则抗生素应用情况下，病程会有延长，成为慢性[5]。在本组病例中，大多数表现为低热、轻度头痛，仅有1例老年患者出现弛张热，并有剧烈头痛，眼底检查可见视乳头水肿，因同时合并化脓性脑膜炎，颅高压症状不能明确为乙状窦血栓性静脉炎所致，也曾有院外不规则使用抗生素经历，分析其症状表现未被掩盖，可能与患有糖尿病有关。此外，还有1例儿童患者，同时合并有耳后脓肿形成，曾在外院行脓肿切开引流，一直坚持换药3个月未愈，局部窦道形成，直至影像学检查发现乙状窦血栓性静脉炎。由此可见，对于无典型症状及体征的乙状窦血栓性静脉炎早期诊断并不容易，必要的影像学检查对于明确诊断有着重要意义。颞骨CT常作为中耳疾病诊断的首选影像学检查，但是其在乙状窦血栓性静脉炎的诊断中作用有限，往往是用来评估中耳疾病范围，了解乙状窦骨壁是否完整，当乙状窦区存在积气时提示窦周脓肿形成[6]。颞骨MRI由于具有极高的软组织分辨率，在乙状窦血栓性静脉炎的诊断中具有重要的价值。典型的MRI表现为血栓软组织信号周围被覆明显增强的窦壁信号，即三角征[7]。除此之外，MRI的意义还在于同时明确是否存在邻近硬膜下脓肿、化脓性脑膜炎以及脑脓肿等[8]。MRV成像是最为推荐的影像学检查，在所有的影像学检查中，它的敏感度及特异度最高，直观显示血栓累及范围，相比血管造影更简单易行。因此，在缺乏典型症状及体征时，对于合并头痛或病程>2周的急性中耳炎患者以及CT提示乙状窦前壁骨质破坏的中耳胆脂瘤患者均应在早期进行MRI及MRV检查来明确诊断，以免漏诊。在本组病例中，术前均行MRV检查确诊。

表3 6例乙状窦血栓性静脉炎患者的影像学表现

注：TS为横窦，SS为乙状窦，IJV为颈内静脉上段。

由于早期抗生素的不规则使用，病原菌的培养结果往往都是阴性[9]，而且多是机会致病菌。在本组病例中，仅2例细菌培养结果阳性，培养阳性率仅为33.33%，而且不是既往文献报道中常见的溶血性链球菌[10]，因此抗感染治疗首先选择能够通过血-脑屏障的广谱抗生素，推荐使用第3代头孢类抗生素。一旦病原菌确定，可指导选择敏感抗生素[11]。在既往的研究中，由于病例资料记录并不统一，往往很多病例在就诊前就已经开始接受抗生素治疗，因此抗生素使用疗程并无统一规范，可根据病情推荐用药2～8周[12]。在本组病例中，4例使用头孢曲松，2例使用头孢哌酮，持续2周。在2例明确病原菌的病例中，药敏实验证实均为敏感药物。

手术治疗是耳源性乙状窦血栓性静脉炎治疗的主要组成部分[11]，按照是否对乙状窦切开取栓分为保守型手术及激进型手术，其中保守型手术[13]包括鼓膜切开置管、乳突切开联合鼓膜切开置管、开放式鼓室成形(改良乳突根治)以及乳突根治术。主要手术目的是清除乙状窦周围脓肿、肉芽组织，去除乙状窦骨壁进行减压，而对乙状窦内血栓不进行处理。激进型手术[13]则在此基础上进行乙状窦穿刺。如果没有血液流出，则进行乙状窦切开取栓并进行填塞。对于血栓向颈部延伸的病例甚至进行颈内静脉结扎。近年来，越来越多的学者采用保守型手术。Seven等[3]曾对7例切除血栓患者及4例仅穿刺但未切除血栓患者进行比较分析，认为血栓是否取出对症状改善并无影响。Ropposch 等[9]更是在简单乳突根治联合抗感染治疗3例乙状窦血栓性静脉炎后发现2例乙状窦再通。Agarwal等[14]则分析认为，乙状窦血栓性静脉炎是继发于中耳感染病灶的，血栓的形成是为了使得感染灶局限包裹，因此手术处理的核心应该是中耳感染灶，特别是乙状窦表面肉芽、脓肿，而不是血栓，故而乳突根治术联合抗感染治疗推荐为乙状窦血栓性静脉炎的标准治疗方法[9]。在我们的病例中，均采用此方法，获得良好的结果，其中1例因胆脂瘤累及颞骨岩部，出现脑脊液耳漏，采用岩骨次全切除术，彻底清除感染病灶后以带蒂颞肌瓣填塞术腔。除此之外，在保守型手术中，Tov等[8]对以急性中耳炎为病因的儿童乙状窦血栓性静脉炎病例进行鼓膜切开置管联合抗感染治疗，取得较好结果。在我们的病例中，对1例儿童乙状窦血栓性静脉炎病例进行相同治疗，但是效果并不理想，症状持续存在。遂采用乳突根治术，术中发现乳突气房中黏膜水肿，大量肉芽填充，引流通道阻塞。因此我们推荐采用以乳突根治为基本术式治疗耳源性乙状窦血栓性静脉炎，既能彻底清除中耳感染病灶，又可保证充分引流，并且缩短了抗生素使用时间。

最后，对于耳源性乙状窦血栓性静脉炎中使用抗凝剂一直存在争议[15]。理论上抗凝剂的应用能够抑制血栓延长，但是同时存在鼻出血、颅内出血、血栓性脓毒败血症的风险。Shah等[16]报道低分子肝素应用并未增加乙状窦再通率，相反带来了鼻出血的并发症。本组病例均未采用抗凝治疗，虽然仅1例乙状窦再通，但术后恢复均良好，所以抗凝治疗不作为耳源性乙状窦血栓性静脉炎推荐治疗，可以在术后治疗血栓出现延长的病例中应用，同时需要血液科专家的协作指导，以应对可能存在的风险。