图形翻转视觉诱发电位对轻度白内障术后视功能预测的价值

刘雯婷 陈华洁 沈念慈 武蓉

(复旦大学附属华东医院眼科 上海 200040)

白内障是眼科常见的老年性眼病，可导致患者视力明显下降，严重影响患者的日常生活。随着技术及设备的日新月异，白内障超声乳化联合人工晶状体(intraocular lens, IOL)植入术成为如今白内障的主流术式，而白内障手术后视力的恢复程度一直是医患双方所关心的焦点问题。既往研究[1-2]发现，闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potentials, F-VEP)作为一种客观评价视功能的检查手段，可以在较少受到屈光间质影响的情况下反映视网膜及视功能的情况，对患者术后的视力预后有较大的预测价值。图形翻转视觉诱发电位(pattern reversal visual evoked potentials, PR-VEP)则因受到屈光间质影响较大，对严重白内障患者的预测意义不大。本研究拟在屈光间质混浊较轻的白内障患者行PR-VEP检查，并观察对其白内障术后视功能是否存在预测价值。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究回顾性分析了我科自2017年1～12月诊断为年龄相关性白内障的患者，其诊断标准符合美国眼科学会《成人白内障临床指南(2016)》[3]中的白内障诊断标准。晶状体混浊分类标准(LOCS)Ⅲ使用一组晶状体断面彩色及后照明照片作为标准对照。根据晶状体断面彩色照片对晶状体核的颜色(NC)及混浊程度(NO)进行分级(由轻度至重度依次为NO1, NC1；NO2, NC2；NO3, NC3；NO4, NC4；NO5, NC5；NO6, NC6)；根据后照明彩色照片对皮质性及后囊下型白内障分别进行分级(皮质型由轻度至重度混浊依次为C1～C5; 后囊下型由轻度至重度混浊依次为P1～P5)。根据白内障患者的裂隙灯及后照明照片与标准照片进行对比，评估白内障的分级，若混浊程度介于两者之间则以小数表示。按照LOCS Ⅲ分级均小于N3C3P2的纳入标准，本研究共纳入115例轻度年龄相关性白内障患者，其中男性52例、女性63例，年龄为61～88岁，平均(74.98±7.21)岁。

1.2 方法 患者术前行视力检查(国际标准E字表、小数记录)、眼压、裂隙灯、泪道冲洗、角膜曲率、角膜地形图、眼部B超、IOL Master眼轴长度测量及OIL晶状体计算，光学相干层析成像(optical coherence tomography, OCT)及PR-VEP检查。术前平均矫正视力为0.23±0.15 (0.01～0.6)。完善各项术前准备，排除白内障手术禁忌证后，由同一经验丰富的手术医师进行白内障超声乳化+IOL植入术，手术顺利，未发生后囊膜破裂及前段玻璃体切除等并发症。术后常规使用妥布霉素地塞米松及重组碱性生长因子滴眼液，每日4次抗炎。术后1个月行最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、眼压及裂隙灯等检查。

PR-VEP检查方法：应用德国罗兰公司生产的视觉电生理检查系统(RETI Scan)Version 3.15 视觉电生理检查及分析系统。测试在暗室中进行，对侧眼严密遮盖，被检测眼与图案刺激屏幕中央齐平。检查时，患眼为自然瞳孔状态，使用标准的银-氯化银电极，电极的安放按国际临床视觉电生理学会标准要求：信号电极置于枕骨粗隆上方2 cm处，地极置于前额正中，参考电极置于耳背后下方。采用全视野16×16黑白棋盘格翻转刺激，刺激平均次数100次。经计算机平均叠加待波形稳定后记录。待波形稳定后，记录N75潜伏期(ms)、P100波潜伏期 (ms)、N135潜伏期 (ms)、P100波的振幅(μV)等检查指标。根据视力分组后，比较3组患者术前PR-VEP的各项指标。

2 结果

根据患者术后1周测量的BCVA分为3组，低视力组(31例)，中等视力组(51例)，高视力组(33例)。中等视力组的患者占比最大，为44.35%(51/115)。

各组患者的年龄、术前BCVA、眼轴长度等见表1。结果提示：术后低视力组的患者较中及高视力组的患者的眼轴均有增加，差异均有统计学意义(P=0.03及P<0.01)。低视力组的术前BCVA也较高视力组更低，差异有统计学意义(P=0.017)。3组患者术前的PR-VEP的N75、P100、N135波潜伏期，P100波振幅的参数见表2。结果提示：N75、P100波潜伏期在低视力组中较中视力及高视力组中明显延长，差异均有统计学意义(N75波潜伏期P<0.01及<0.01；P100波潜伏期P=0.016及P<0.01)。P100波振幅与术后视力恢复成正比关系，在低视力组与中视力组、中视力与高视力组的比较中差异均有统计学意义(P<0.01及P=0.022)。

表1 不同BCVA组的患者年龄、术前矫正视力及眼轴长度比较

注：1为低视力组，2为中视力组，3为高视力组；a示P<0.05，b示P<0.01。

表2 术后不同BCVA组患者术前PR-VEP各指标比较

注：1为低视力组，2为中视力组，3为高视力组；a示P<0.05，b示P<0.01。

3 讨论

视觉电生理是眼科常用的一种无创和客观的检测手段，主要包括VEP及视网膜电图2种检测方法，能客观反映视功能，在眼底病领域具有广泛的应用价值[4]。VEP是了解从视网膜到视觉皮质，即整个视觉通路功能完整性的检测。PR-VEP通过特定的棋盘格翻转模式分别刺激检测眼，从而在视觉皮质记录诱发电位(P100波)。依据P100波潜伏期和波幅分析通路损害在视网膜、视交叉前或视交叉后的水平，对损害程度、治疗效果及预后做出客观评估[5]。

由于PR-VEP受到屈光间质影响较大，对严重白内障患者的预测意义不大。本研究提示PR-VEP对轻度白内障术后视功能尚有一定的预测价值。本研究中发现术后低视力组患者术前PR-VEP的N75波及P100波潜伏期均较术后中及高视力组均有明显延长，且与2组的差异均有统计学意义。而术后中视力较高视力组的N75波及P100波潜伏期也有一定程度延长，但两者差异无统计学意义，提示N75及P100波的潜伏期对于初步判定术后视力的恢复具有参考价值，与有关研究[6]结果一致。此外，VEP的P100波在整个VEP检查中较为稳定，变异较小，因此P100波的波幅及潜伏期被认为是VEP检查中最有价值的信息。P100波振幅在术后低视力与中视力组的比较(P<0.01)及高视力组(P<0.01)的比较中差异均存在统计学意义；同时术后中视力组的振幅较高视力组也有明显下降，两者同样差异具有统计学意义(P=0.022)。推测术前P100波振幅可能是预估术后视力恢复程度最敏感及最有价值的指标，与有关研究[7]结果一致。

本研究发现术后低视力组患者术后复诊时，部分患者行眼底照相及黄斑OCT等检查明确视力恢复不佳的原因，发现其中大部分患者存在年龄相关性黄斑变性、高度近视黄斑劈裂或后极视网膜萎缩等情况。而低视力组患者较高视力组患者在术前矫正视力更差，且眼轴长度明显增加，提示术后低视力组的患者中术前存在屈光不正及高度近视的占比较大，而此类患者往往存在视网膜及黄斑等病变，可导致VEP的P100波潜伏期延长及振幅降低。这也从侧面相互印证VEP、眼轴及术后BCVA的相关性。因此在高度近视的白内障患者因屈光间质混浊导致无法检查眼底的情况下，若同时伴有VEP的波幅及潜伏期延长，此类患者术后视力恢复不理想的可能性会大大增加。

本研究的局限性：中、重度白内障患者由于屈光介质的明显混浊，特别是部分屈光间质全混或近全混的患者，行PR-VEP检测不能直接反映眼底至大脑皮质的视功能，因此不能作为准确的术后视功能预测手段。此外，VEP检查受以下因素影响：①VEP属于皮质电位，精神状态对其结果有一定的影响，因此测试中应保持被试者处于清醒、安静的状态；②对于PR-VEP测试结果的判定，要特别注意被试者的注视程度，注视不良可以造成PR-VEP潜伏时间延长，波幅降低甚至消失，对此不要误认为视功能的障碍。以上2点也对行VEP检查的医师提出要求，应尽量保证检查结果的可靠及准确性，才能为术后视力恢复程度的预估提供更有价值的参考依据。

综上所述，本研究发现PR-VEP中N75、P100波潜伏期延长伴振幅下降与轻度年龄相关性白内障患者术后视力的不良预后相关。根据本研究的结果推测：若轻度年龄相关性白内障术前VEP的N75波潜伏期>75 ms，P100波潜伏期>110 ms，P100波振幅<4 uV的患者，术后矫正视力恢复不良的可能性增大。