经皮肝穿刺胆道硬镜碎石取石术与开腹肝切除术治疗左肝内胆管结石的疗效分析

吴刚

（南阳医学高等专科学校第三附属医院 普通外科，河南 南阳473125）

胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最常见的胆道系统疾病，发病因素主要有遗传、肥胖、胆道蛔虫、饮食不规律等，一般无明显临床症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，典型的临床表现为腹痛、寒战、高热和黄疸［1］。 因肝内胆道系统结构复杂、变异较多且因结石和胆道炎症使正常结构消失，无法通过其他姑息性手术和治疗解除梗阻和炎症，因此，目前临床上对于胆管结石仍以手术治疗为主。 随着腔镜技术的推广应用，逐渐广泛应用于各种肝癌、肝脏移植以及肝胆管结石患者中［2］，内镜下括约肌切开术以及内镜逆行胰胆管造影术和腹腔镜胆囊切除术也被广泛认可，但是，上述术式在手术过程中不可避免地会对Oddis 括约肌的结构和功能造成一定影响，术后患者出现十二指肠液返流、结石复发和胆道感染的几率大大增加［3］。 随着医疗技术的进一步发展，越来越多的医师根据患者病情选择经皮肝穿刺胆道硬镜碎石取石术治疗肝内胆管结石，取得了较好的临床效果。 本研究回顾性分析我院收治的120 例左肝内胆管结石患者的临床资料，旨在为临床左肝内胆管结石患者选择适宜手术方式提供依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016 年2 月至2018 年2 月期间来我院进行手术治疗的120 例左肝内胆管结石患者的临床资料，其中行经皮肝穿刺胆道硬镜碎石取石术的60 例患者设为观察组，行传统开腹肝切除术的60 例患者设为对照组。 观察组患者中男性42 例，女性18 例，平均年龄 （65.25±21.05） 岁，胆总管直径 （10.25±5.02） mm。 对照组患者中男性44 例，女性16 例，平均年龄 （66.85±22.48） 岁，胆总管直径 （11.02±5.45） mm。 两组患者的性别、年龄、胆总管直径等一般资料比较，差异不显著 （P＞0.05），具有可行性。

1.2 入选标准 纳入标准： ①诊断标准参照人民卫生出版社第七版 《内科学》； ②影像学资料和病理学诊断结果符合左肝内胆管结石的诊断标准； ③患者自愿采取手术治疗，且只在一侧肝脏进行。 排除标准： ①无手术指征患者； ②手术过程中上腹部黏连明显，严重影响手术时间以及术中出血量者； ③精神异常者，其他肿瘤患者，吸毒人员，交流困难者； ④出现严重胸腔或者腹腔积液者。 本研究所有患者及家属均签署知情同意书，且经过医院伦理委员会评审通过。

1.3 治疗方法 所有患者入院后，常规进行检查，主要检查内容有血、尿、便常规，肝功能，肾功能，凝血功能以及影像学检查等。 观察组采取经皮肝穿刺胆道硬镜碎石取石术，患者均为择期手术，术前依据影像学技术确定患者肝内胆管结石位置，术前7 d 在超声引导下于肋弓下缘和剑突下的腹壁处经皮穿刺目标胆管，并放置8 F 导管引流。 手术开始后，患者采取局部麻醉方法，将引流出的胆汁用引流管回抽干净，放置超滑导丝，根据患者实际情况，建立16 F 或18 F 肝胆道瘘道。 拔出配以适宜鞘管套的扩张器，建立与外界相互连通的瘘管，完成胆道造瘘，将电子胆道镜经鞘管进入胆道，找到胆管结石后采用网篮碎石系统取石，经胆道反复冲洗肝内外胆管，将结石冲出，并经胆道镜探査确保无结石残留，常规生理盐水冲洗胆道，术后常规抗感染治疗。 对照组采取常规开腹肝切除术，术前对患者实施气管插管和全身麻醉，手术步骤严格按照开腹左半肝切除术的手术诊疗操作规范进行，术后给予患者常规抗感染措施。

1.4 观察指标 记录并分析两组患者的手术时间、术中出血量以及平均住院时间等围手术期指标； 术后随访，记录术后并发症发生情况，包括腹腔感染、切口感染、胆瘘以及出血等。

1.5 统计学处理 使用SPSS 21.0 统计软件处理数据，计量资料以±s表示，采用t 检验，计数资料以n （%） 表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围手术期相关指标比较 观察组患者的手术时间显著长于对照组，术中出血量显著少于对照组，平均住院时间显著短于对照组 （P 均＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者的围手术期相关指标比较 （±s）

表1 两组患者的围手术期相关指标比较 （±s）

平均住院时间（d）观察组 60 245.25±42.25 356.22±94.02 15.42±2.15对照组 60 212.21±40.18 436.59±113.48 18.56±3.14 t 4.389 4.224 6.391 P 0.000 0.000 0.000组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）

2.2 两组患者的术后并发症比较 观察组的术后并发症总发生率为10.0%，显著低于对照组的30.0% （P＜0.05）。 见表2。

3 讨论

胆管结石是临床胆石症的一种，根据结石所在部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。 位于胆总管下端的结石称为肝外胆管结石，分布于肝叶内胆管的结石称为肝内胆管结石［4］。由于饮食以及地域原因，我国肝内胆管结石的发病率较高，特别是以左肝内胆管结石最为常见，且常伴有慢性感染、肝叶萎缩、肝内胆管狭窄以及胆管癌等多种并发症［5］。 对于肝内胆管结石患者而言，当前最有效的治疗方法是手术治疗，包括常规开腹手术以及腹腔镜微创手术两种主要方式。 有研究［6］表明，腹腔镜治疗胆管结石的过程中，常常需要追加内镜下括约肌切开术，而此种术式不可避免地会损伤Oddis 括约肌，造成一系列术后并发症。 因此，越来越多的术者开始重视手术过程中对Oddis 括约肌的保护，以期能够减少术后并发症的发生。

表2 两组患者的术后并发症发生情况比较 ［n，n （%）］

经皮肝穿刺胆道硬镜碎石取石术 （PTCSL） 是治疗肝内胆管结石的一种有效的微创术式，具有术中出血量少、术后恢复快以及术后并发症少的优势［7］。 本研究对比分析经皮肝穿刺胆道硬镜碎石取石术与开腹肝切除术治疗左肝内胆管结石的临床疗效，结果显示，观察组患者的手术时间较对照组长，术中出血量较对照组少，平均住院时间较对照组短，术后并发症总发生率较对照组低，差异均有统计学意义 （P＜0.05），表明经皮肝穿刺胆道硬镜碎石取石术治疗左肝内胆管结石较之传统开腹肝切除术，可有效降低术中出血量，缩短住院时间，减少并发症的发生。

综上所述，对于左肝内胆管结石患者，在严格把握手术指征、规范手术操作的前提下，经皮肝穿刺胆道硬镜碎石取石术的效果更佳，具有减轻患者痛苦、减少术后并发症等优势，是一种安全、实用的术式，值得临床推广应用。