急性丘脑梗死病人中医证型与IL-6、hs-CRP、Lp-PLA2水平及颈动脉硬化的关系探讨

急性丘脑梗死是临床常见病，常表现为自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、舞蹈-手足徐动、认知功能障碍等症状。急性丘脑梗死作为脑梗死的一种，具有发病迅速、病情复杂、预后较差的特点[1]。血浆脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)和白介素-6(IL-6)是急性脑梗死的炎性标志物，超敏C反应蛋白(hs-CRP)是炎症敏感指标，缺血性脑卒中病人起病 24 h内血清 IL-6明显升高，且与病人的红细胞沉降率、中风评分、脑 CT 的低密度值具有明显的相关性[2-4]。目前，关于IL-6、hs-CRP、Lp-PLA2、颈动脉硬化与急性丘脑梗死的关系研究较多，但从实验室角度分析急性丘脑梗死病人中医证型，了解其与颈动脉硬化、IL-6、hs-CRP、Lp-PLA2水平的相关性，则鲜见报道，为此，本研究观察103例不同中医证型的急性丘脑梗死病人IL-6、hs-CRP、Lp-PLA2水平的变化，并分析其与颈动脉硬化的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取石家庄市中医院急性丘脑梗死病人105例，其中拒绝部分检查2例，病例组最终入选病例103例，男56例，女47例； 病程(4.35±3.12)d；年龄(59.47±9.03)岁。 对照组50 例，为本院体检中心与病例组年龄相应的非脑血管病体检者，排除脂质代谢异常及感染性疾病，男27例，女 23例； 年龄(60.21±8.37) 岁。两组经统计学分析在性别、年龄、并发症及伴随疾病等方面差异无统计学意义。

1.2 诊断及排除标准 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》诊断标准[5]，首次发病，经头部CT或磁共振成像(MRI)确诊，病人意识清楚，生命体征平稳。排除标准：其他部位脑梗死者；由瘤卒中、脑外伤、感染、血液系统疾病引起的缺血性脑卒中病人；心房颤动引起的脑栓塞病人； 就诊时处于脑卒中恢复期或后遗症期病人；合并严重感染或有肝肾功能异常、血液系统、内分泌系统等严重疾病或骨关节病者；伴有严重高血压、心脏病、自身免疫性疾病、肿瘤、精神障碍或痴呆及传染病的病人； 病人或家属拒绝入组者。

1.3 实验室指标 晨起空腹采集病人静脉血，枸橼酸钠抗凝，室温放置0.5 h内，2～8 ℃ 环境下离心(1 000 r/min)15 min，留取血清，置-20 ℃冰箱内待测，采用双抗体夹心ELISA试剂盒，按照说明书检测血浆Lp-PLA2、IL-6、hs-CRP水平。

1.4 颈动脉粥样硬化的超声分型[6-7]Ⅰ型(血管内-中 膜 增 厚 )： 颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA) 的颈动脉内膜中层厚度(IMT)1.0～1.2 mm。Ⅱ型(管腔内粥样斑块形成)：局部隆起增厚，向管腔内突出，IMT>1.2 mm，但未造成管腔狭窄；Ⅲ型(血管轻度狭窄)：管腔狭窄程度20%～50%；Ⅳ型(管腔明显狭窄)：管腔狭窄50%～99%；Ⅴ型(血管完全闭塞)：未见彩色血流通过。Ⅰ型和Ⅱ型病人为颈动脉管腔无狭窄组，Ⅲ型为轻度狭窄组，Ⅳ型和Ⅴ型为中重度狭窄组。粥样硬化斑块的超声分型： 将 IMT>1.2 mm 为粥样斑块形成。根据斑块的特点分为4类[8]：扁平斑、软斑、硬斑、溃疡斑，扁平斑块和硬斑块为稳定斑块，软斑块和溃疡斑块为不稳定斑块。

1.5 中医辨证分型 参照《中风诊断与疗效评定标准》[9]，将疾病分为阴虚证、气虚证、风证、瘀证、痰证以及火证。

1.6 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件分析。采用秩和检验、χ2检验和确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组IL-6、hs-CRP及Lp-PLA2水平比较 病例组IL-6、hs-CRP及Lp-PLA2水平较对照组明显增高(P<0.05)。详见表1。

表1 两组IL-6、hs-CRP及Lp-PLA2水平比较(±s)

2.2 各中医证型急性丘脑梗死病人IL-6、hs-CRP及Lp-PLA2水平比较 各中医证型急性丘脑梗死病人IL-6、hs-CRP及Lp-PLA2水平较对照组明显增高(P<0.05)；风证、痰证和瘀证IL-6、hs-CRP及Lp-PLA2水平明显高于其他证型(P<0.05)。详见表2。

表2 不同中医证型急性丘脑梗死病人IL-6、hs-CRP及Lp-PLA2水平比较(±s)

与对照组比较，①P<0.05；与风证比较，②P<0.05；与痰证比较，③P<0.05；与瘀证比较，④P<0.05。

2.3 两组颈动脉狭窄程度比较 病例组内膜增厚及斑块检出率、中重度狭窄病人明显高于对照组，对照组IMT内膜无增厚病人比例明显高于病例组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3两组颈动脉狭窄程度比较

2.4 急性丘脑梗死病人中医证型与颈动脉硬化程度比较 因气虚和阴虚组病例数少，不列入统计。其余证型中瘀证内膜增厚及斑块检出率最高，其次为痰证、风证及火证，瘀证和痰证内膜增厚及斑块检出率高于风证和火证。详见表4。

表4 急性丘脑梗死病人中医证型与颈动脉硬化程度比较

与风证比较，①P<0.05；与火证比较，②P<0.05；与痰证比较，③P<0.05。

2.5 两组斑块性质比较 病例组不稳定斑块出现率明显高于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组斑块性质比较 单位：例(%)

注：两组比较，χ2=10.76，P<0.05。

2.6 急性丘脑梗死病人中医证型与颈动脉内膜增厚及斑块性质比较 风证病人不稳定斑块出现率最高，其次为瘀证、痰证和火证，风证不稳定斑块出现率与痰证、瘀证和火证比较差异有统计学意义(P<0.05)。因气虚和阴虚组病例数少，不列入统计。详见表6。

表6 急性丘脑梗死病人中医证型与颈动脉内膜增厚及斑块性质比较 单位：例(%)

与痰证比较，①P<0.05；与火证比较，②P<0.05；与瘀证比较，③P<0.05。

3 讨 论

脑血管病急性期，神经细胞发生不可逆性损害，产生大量炎症细胞因子和氧化自由基，进一步损伤脑神经细胞，各种氧化自由基和炎症细胞因子互相诱导产生、互相制约，共同作用于受损的脑细胞，参与脑缺血的病理过程[10-12]。炎症因子可导致内皮细胞损伤，内皮素分泌增加，引起血管收缩，血小板聚集及释放，脑血管阻力增加，脑血流量减少，血流缓慢，血液中有形成分增加，破坏血循环稳态，促进动脉硬化及血栓形成。IL-6、hs-CRP、Lp-PLA2是近年来在动脉粥样硬化病变及急性缺血性脑血管病中被发现的炎性因子，是缺血性脑血管病发病的危险因素，能引起急性缺血性脑血管病的发病及病情恶化。

Lp-PLA2主要由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌，在血浆中以与脂蛋白颗粒结合的形式存在，目前研究认为Lp-PLA2与炎症反应有密切关系。70%的Lp-PLA2通过载脂蛋白 B 的脂蛋白颗粒与血浆中的低密度脂蛋白结合，将动脉壁内氧化型低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水解成大量的溶血卵磷脂和氧化型游离脂肪酸，进一步促进炎症反应；同时Lp-PLA2可上调下游的总胆固醇和三酰甘油等，损伤血管内皮，激活T淋巴细胞、巨噬细胞、内皮细胞，产生更多 LP-PLA2；LP-PLA2促进单核细胞在血管内膜聚集、分化为巨噬细胞，增加血小板聚集，影响血管平滑肌收缩，导致循环血液黏稠和促炎物质的增多，巨噬细胞吞噬氧化型LDL-C变成泡沫细胞，推进动脉硬化斑块的形成及破裂，导致血栓形成和急性动脉硬化性脑梗死发生[13-15]。本研究结果显示，急性丘脑梗死病例组Lp-PLA2水平明显高于对照组，提示急性丘脑梗死的发生与Lp-PLA2水平增高有关，Lp-PLA2是缺血性脑血管病发病的独立危险因素[16]，临床实践中，可通过降低Lp-PLA2水平来改善动脉粥样硬化及脑血管病的预后。

hs-CRP是人体中常见的急性期炎症反应蛋白，在细胞因子IL-6 介导下由肝细胞合成，血清浓度与机体炎症强度成正比。IL-6是一种主要的促炎因子，可破坏血脑屏障，合成兴奋性氨基酸，增加自由基释放，促进凝血等[17]。近年来研究发现， hs-CRP与IL-6二者相互作用，相互诱导产生，激活补体和炎症因子，引起血管内皮细胞损伤，脂质颗粒及血小板等物质堆积，巨噬细胞、T淋巴细胞聚集，诱导产生Lp-PLA2等炎症因子，进一步破坏血管壁，产生更多炎症因子，这种炎症因子级联反应，进一步导致动脉管壁增厚、血管弹性下降，进而动脉粥样硬化斑块形成，在炎症因子及其他因素刺激下，动脉硬化斑块表面纤维帽变薄，斑块稳定性减低，发生血管痉挛和不稳定斑块破裂，进而血管内皮细胞损伤，血栓形成，诱发缺血性脑血管病[18]。本研究结果显示，急性丘脑梗死病人IL-6及hs-CRP水平明显高于正常对照组，风证、火证、痰证、瘀证病人Lp-PLA2、IL-6及hs-CRP水平明显高于气虚证及阴虚证病人，说明丘脑梗死急性期发病主要与风证、火证、痰证、瘀证等实证有关，即标实为丘脑梗死发病的关键因素。

本研究显示，急性丘脑梗死病人颈动脉内膜增厚及斑块检出率、中重度狭窄病人比较明显高于对照组，对照组IMT内膜无增厚病人比例高于病例组，无狭窄病人两组对比差异无统计学意义。正常健康体检者发展至脑梗死病人伴随有IMT内膜逐渐增厚，进而形成动脉粥样硬化斑块的过程，动脉粥样硬化是引起脑梗死的原因之一。斑块性质与急性脑血管病的发生有关，稳定斑块表面钙化，斑块主要由纤维组织构成，较为稳定，不易破裂和脱落，不稳定斑块含有大量脂质核和薄纤维帽，容易破裂脱落及出血堵塞远心端血管，造成脑组织缺血缺氧，引起急性缺血性脑血管病的发生，急性丘脑梗死病人不稳定斑块出现率明显高于对照组，从临床角度进一步证明了这一点。

本研究结果显示，除气虚、阴虚证外中医证型瘀证内膜增厚及斑块检出率最高，其次为痰证、风证及火证，瘀证和痰证内膜增厚及斑块检出率高于风证和火证。提示丘脑梗死急性期病人颈动脉IMT内膜的增厚、斑块的形成与痰瘀互结明显相关，从另一方面说明颈动脉硬化主要中医病理因素为痰瘀互结。颈动脉硬化斑块一旦形成，会伴随病人剩余生命全程，不会随着病程的延长而消失，急性丘脑梗死病人内膜增厚及斑块检出率明显高于对照组，说明痰瘀互结在急性丘脑梗死病人病程中占有重要地位。风证病人不稳定斑块出现率最高，其次为火证、痰证和瘀证，风证不稳定斑块出现率较痰证、瘀证和火证比较差异有统计学意义。火证、痰证、瘀证不稳定内膜增厚及斑块检出率差异无统计学意义。提示斑块的稳定性与风证相关，与火证、痰证、瘀证无明显相关性。说明急性丘脑梗死的发生与风、火、痰、瘀等标实病理因素有关，与风证的关系尤其密切；但风证、火证、痰证、瘀证等4种病理因素在急性丘脑梗死的发病过程中究竟为诱因或为病因，需进一步开展研究观察。气虚及阴虚证因病例数太少未列入统计分析，气虚和阴虚证内膜增厚及斑块检出率及不稳定斑块出现率都较高，随病程延长，气虚及阴虚的发病率逐渐增加[19]，似可提示中医病理因素气虚和阴虚与疾病的复发有关。炎症反应和动脉粥样硬化斑块的形成及斑块的易损性与脑血管病的发生密切相关，临床常规检测Lp-PLA2、IL-6及hs-CRP水平，结合颈动脉彩超结果，有助于了解缺血性脑血管病病人动脉粥样硬化易损斑块的易损性，进一步预测脑血管病复发概率。