脑干卒中后病人吞咽障碍特点分析

吞咽障碍是脑卒中常见的并发症之一，因脑干中存在疑核和孤束核等控制和调节吞咽反射的中枢网状系统，因此，脑干卒中后病人发生吞咽障碍的发生率较其他部位梗死病人更高[1]，且病人极易因误吸导致吸入性肺炎等[2]。本研究旨在探讨脑干卒中后病人吞咽障碍特点，以期为进行个体化康复治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取山西医科大学第一医院2012年8月—2018年9月脑干卒中病人31例(脑干卒中组)及非脑干卒中病人118例(非脑干卒中组)，其中男101例，女48例；年龄(62.5±10.2)岁。两组均行吞咽荧光透视录像造影(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)检查，全部病例均符合全国第四次脑血管病会议修订《各类脑血管疾病诊断要点》诊断标准；行头颅磁共振(MRI)或CT扫描，证实存在脑梗死或脑出血。

1.2 仪器与方法 采用日本岛津数字胃肠造影机以7.5帧/秒的速度采集吞咽动态图像，病人正侧位坐于脚踏板上，口服含碘对比剂碘佛醇3～20 mL，嘱病人一次性咽下对比剂并同时进行透视录像。随后在工作站逐帧、慢速回放动态图像，对参与吞咽的各器官运动功能进行观察。对比剂进入前庭未到声门以下为渗透，声门以下为误吸，误吸后不伴呛咳者称为隐匿性误吸。

2 结 果

吞咽荧光造影检查结果比较，两组在环咽肌开放异常、梨状窝残留及隐匿性误吸方面比较差异具有统计学意义。详见表1。典型病人误吸影像资料详见图1。

表1 两组吞咽造影检查结果 单位： 例

注：①为病人误吸，可见对比剂进入气道及梨状窝内对比剂残留；②为环咽肌完全不开；③为环咽肌开放不全。图1 典型病人误吸影像资料

3 讨 论

吞咽障碍是脑卒中常见的重要并发症，发生率为43%～80%[3]。脑卒中后因病变部位不同吞咽障碍的形式多种多样[2]，这些异常表现与脑卒中部位相关[4]。当病灶位于大脑半球时，吞咽障碍主要表现为口腔期，表现为口腔启动延迟、口腔运送时间延长、口唇闭合障碍、分次吞咽等；病灶在脑干时，由于与吞咽相关的神经元如疑核和孤束核等位于延髓[5]，因此，脑干卒中会损伤吞咽中枢而造成严重的吞咽障碍，主要影响咽期吞咽功能。本组脑干卒中的病例吞咽障碍均发生在咽期，全部病例均不存在口腔期的功能障碍现象，表现形式有环咽肌开放不全或完全不开、喉上抬不足、梨状窝滞留以及误吸，其中环咽肌开放异常为脑干卒中特有的表现，与国外研究结果一致[6-7]。

环咽肌位于咽与食管交界处，与甲咽肌、食管近端环形肌以及咽下缩肌远段一起构成食管上括约肌，是构成正常生理功能的主要部分，正常情况下处于收缩状态形成一个高压区，而环咽肌则是这一高压区压力的最高点[8]，封闭咽与气道的通路，一方面防止食物返流入咽造成误吸，同时阻挡吸气时空气进入食道。进食时环咽肌开放，食物可顺利通过咽部进入食道，因此，环咽肌适时开放及开放程度在吞咽过程中起着极为重要的作用。由于控制吞咽咽期阶段的中枢位于脑干，脑干损伤累及迷走神经，导致喉返神经的咽丛分支受损，导致环咽肌顺应性降低[9]。环咽肌开放异常病人的环咽肌肌电图显示肌肉强直收缩，咽部压力测试环咽肌不能放松，提示环咽肌开放异常与环咽肌顺应性降低有关[10]。

本组病例中有4例环咽肌开放异常同时伴有喉上抬异常。以往研究认为环咽肌打开异常是由于喉上抬异常导致[11]，这是由于环咽肌向前附着于环状软骨，向后环绕食管，吞咽时环状软骨向前向上移动，则环咽肌前壁依靠喉向前向上移动牵拉使其开放。因此环咽肌开放异常除了环咽肌自身顺应性降低以外，还与喉上抬异常有关[11]。

吞咽后误吸，当环咽肌开放不全或完全不开放时，对比剂或混有对比剂的食物不能完全进入食道从而使部分残留于梨状窝，随后恢复呼吸、喉口开放，咽部残留对比剂随气流通过开放的喉口进入气道，形成吞咽后误吸。本组病例约83.9%出现误吸，其中77.4%病人出现吞咽后误吸，与Kim等[12]等研究结果相似。

梨状窝残留是环咽肌开放异常最常见的伴随征象，中重度的残留是吞咽后误吸重要的危险因素，残留量增多使得误吸发生率比没有残留提高30倍[13]。环咽肌开放时间缩短会导致咽部残留概率增加，增加误吸发生，因此，环咽肌开放时间是预测误吸的一项重要指标参数[14]。脑干损伤后延髓皮质通道会发生退行性变，进而出现环咽肌不能松弛或不协调，导致环咽肌开放时间缩短或完全不开。本研究由于仪器及病例数限制，无法统计环咽肌开放具体时间，但也可发现部分病人存在环咽肌开放时间缩短。

隐匿性误吸，本组误吸病人中71.1%为隐匿性误吸。这可能与病变累及孤束核，使得咽喉部肌肉感觉异常，从而引起咳嗽反射消失，导致隐匿性误吸有关[15]。Kwon等[15]研究发现，71%的延髓卒中病人对误吸是没有咳嗽反射的，表明卒中病灶累及延髓时引起的误吸大多为隐匿性的，应该引起临床医生的高度关注。由于咳嗽反射的消失，此类病人所致的误吸不易引起家属及医务人员的注意，常常会引发吸入性肺炎，甚至死亡。对于病灶位于延髓的病人尽早行VFSS检查来确诊病人是否存在隐匿性误吸，做到早发现，早干预，避免造成严重的吸入性肺炎。

脑干梗死后吞咽障碍主要以咽期环咽肌功能障碍为主，且脑干卒中所致的环咽肌功能障碍并不像其他吞咽障碍形式会逐渐自行恢复[16]，如果不早期给予病人正确的康复治疗，其吞咽功能的预后是不尽如人意的，病人可能终生需靠鼻饲来获取营养。因此，对于脑干卒中的病人应尽早行VFSS检查，对于环咽肌功能障碍病人进行球囊扩张[17]或环咽肌肉毒素注射[18]治疗。